Воспитателю необходимо уметь разбираться в различных негативных проявлениях ребенка, знать, какое из них может свидетельствовать о начале нервно-психического заболевания.

Исходя из данных обследования дошкольников, можно наметить такие виды отклонений в поведении по возрастам: в 3 года как у мальчиков, так и у девочек чаще всего выражены конфликтность, стремление выделиться, они испытывают неприятие и изоляцию со стороны сверстников; для 3 лет характерны заикание и онанизм; мальчики к тому же чаще, чем девочки, бывают упрямы и недоверчивы, грызут ногти, у них чаще возникают тики, энурез и энкопрез.

В 4 года у мальчиков и девочек проявляются заострение боязливости и пугливости, робости и нерешительности, чувство вины и переживание случившегося, что говорит о пике эмоционального развития в этом возрасте. Чаще отмечаются несамостоятельность и пассивность (зависимость), медлительность и тики. Вместе с тем в 4 года заметно уменьшается конфликтность и поведение в целом становится более адаптированным.

В 5 лет отклонения в поведении и в нервной системе у мальчиков становятся более заметными. Они часто проявляют повышенную эмоциональную чувствительность, обидчивость и склонность легко расстраиваться, обладая в то же время еще достаточно выраженной боязливостью и чувством вины.

Девочки в этом же возрасте чаще всего возбудимы, расторможены, у них выражены чувство вины и переживание случившегося, чаще проявляются истерические черты поведения в виде неустойчивости (лабильности) настроения, капризности, стремления быть в центре внимания. Они также заметно более подвижны и непоседливы.

Таким образом, мальчики в 5 лет более склонны к реакциям тормозимости, а девочки к реакциям возбудимого круга.

В 6 лет мальчики начинают выявлять такой же характер отклонений, как девочки в 5 лет, а именно: повышенную возбудимость и расторможенность, недостаточно осознанное чувство вины и переживание случившегося. Кроме того, они менее искренни и более подвижны, чем раньше. Девочки же, наоборот, становятся более сензитивными, хотя и несколько упрямыми и неискренними.

Следовательно, можно говорить о наличии своеобразного перекреста в отклонениях в поведении у мальчиков и девочек в 5 и 6 лет. У мальчиков это сдвиг от тормозимости (в 5 лет) к возбудимости (в б лет), у девочек, наоборот, от возбудимости, если не к тормозимости, то к повышенной эмоциональной чувствительности и ранимости.

Если попытаться ответить на вопрос, какой возраст наиболее труден в общепринятом значении этого слова, то для мальчиков это будет 3 года и 6 лет, для девочек 3 года и 5 лет.

В 3 года характерна конфликтность, а в 5 и 6 лет соответственно у девочек и мальчиков как возбудимость, так и расторможенность.

Отдельно были рассмотрены характеристики нервности у детей из полных и неполных (вследствие развода) семей. Неполная семья, как правило, оказывает более травмирующее влияние на мальчиков, у которых в 1,4 раза больше нервных расстройств. У девочек этот показатель составляет 1,2.

Обращает на себя внимание большая возбудимость и конфликтность детей из неполных семей, расторможенность и неустойчивость настроения, стремление выделиться, беспричинное упрямство и негативизм, несамостоятельность и пассивность в поведении. Кроме того, у детей из неполных семей чаще наблюдаются грызение ногтей и заикание. У мальчиков к данному перечню расстройств следует добавить капризность и истеричность (особенно значимые различия), чрезмерную подвижность и непоседливость, тики и большую склонность к онанизму.

Девочки значительно чаще испытывают неприятие и изоляцию со стороны сверстников. Если девочки из неполных семей менее открыты и эмоционально отзывчивы, более недоверчивы, то мальчики, наоборот, более открыты, эмоционально чувствительны и доверчивы.

Во всех случаях эти дети требуют особого внимания воспитателя, так как при реальной и мнимой неудаче в общении становятся еще более нервными и негативными к помощи извне.

Проявления нервности крайне разнообразны, поэтому мы систематизируем их в несколько основных видов.
Нервность, вызванная действием ранних патогенных факторов на мозг, в том числе при беременности, непосредственно при родах и в первые 2 года жизни, обозначается какрезидуалъная церебральная органическая недостаточность, или остаточная мозговая органическая недостаточность.

До рождения (антенатально) к ней может привести выраженная патология преимущественно второй половины беременности, воздействие токсических веществ, в том числе алкоголя и никотина, в течение всей беременности, начавшийся, но остановленный выкидыш, в ряде случаев тяжелые вирусные инфекции, резус-несовместимость при наличии антител и т. д.

Патогенными факторами, действующими на мозг ребенка при рождении, являются преждевременные (на месяц и более) или переношенные (на две недели и более) роды, внутриутробная кислородная недостаточность, или асфиксия (удушье), во время рождения, когда у ребенка отсутствует крик или он появляется после оживляющих мероприятий. Возможны и мозговые кровоизлияния при механических повреждениях. Такие дети раньше часто не выживали, сейчас же случаи детской смертности при родах исключительно редки. Но зато соответственно увеличилось число детей, причина нервности которых - отдаленный результат патологического воздействия (главным образом недостатка кислорода) на мозг при рождении.

Патогенные факторы, вызывающие органические нарушения деятельности мозга после рождения, разнообразны и в основных чертах разделяются на последствия воспалительных или механических повреждений мозга. В первом случае это может быть инфекция, затрагивающая мозг, вроде сепсиса, гриппа, свинки и т. д., во втором - ушиб или сотрясение мозга.

Все эти факторы оказывают наибольшее патогенное воздействие до 2 лет, когда мозг еще относительно раним и незрел. Поэтому термин "остаточная мозговая органическая недостаточность" применяется для обозначения нервности, имеющей когда-то вполне конкретную, органически повреждавшую мозг причину.

Для определения органически обусловленной нервности, возникающей позже 2 лет, употребляются термины, отражающие причину ее возникновения, - "остаточные явления сотрясения головного мозга", "остаточные явления менингита" и т. д.

Нарушения, возникающие при органическом поражении мозга, наиболее часто проявляются психопатоподобным поведением, т. е. внешне напоминающим психопатию, но не являющимся таковым в действительности. Это повышенная возбудимость, гнев и ярость по любому поводу или без него, т. е. выход чувств из-под контроля, расторможенность чувств и влечений. Близко к последнему примыкают бесцеремонность, отсутствие сдерживающих начал, чувства вины и переживания случившегося. В плане общения это неуживчивость со сверстниками, конфликтность и агрессивность.

В другом варианте органические нарушения мозга проявляются преимущественно повышенной утомляемостью, истощаемостью, заторможенностью чувств и влечений, общей пассивностью и вялостью, что обычно обозначается как цереброастенический синдром. Нередко оба варианта сочетаются между собой, особенно при наличии сангвинического темперамента. При холерическом темпераменте преобладает возбудимость, а при флегматическом - тормозимость.

Психопатии - значительно более редкий вид нервности, чем резидуальная церебральная органическая недостаточность. В отличие от последней, возникновение психопатий детерминировано не внешними (экзогенными) факторами, а внутренними (эндогенными), генетически обусловленными психическими неполадками.

Психопатии как патологический склад характера в полной мере заявляют о себе в подростковом
возрасте. Но уже в первые годы дети с психопатическими чертами обращают на себя внимание расторможенностью или, реже, тормозимостью, недружелюбием и агрессивностью, отсутствием чувства вины и стыда, немотивированным негативизмом, а также устойчивостью патологических проявлений и некритичностью в их восприятии.

Отрицательное обращение с детьми усиливает патологические предпосылки психического развития. Это случаи, когда дети брошены на произвол судьбы родителями, ведущими аморальный и нередко асоциальный образ жизни, когда ребенок является лишним, отвергнутым, когда он забит в буквальном смысле этого слова и видит постоянные примеры жестокости, конфликтов и фальши со стороны взрослых.

Подобное "воспитание" способно и само по себе привести к существенным нарушениям в формировании характера и личности, что обозначается как патохарактерологическое развитие. По существу, оно является откликом на патологически измененное отношение к нему родителей, продиктованное психопатическими особенностями их характера и личности. В этом плане может быть и подавляющее, парализующее волю ребенка воспитание, и попустительство любым его прихотям и капризам, непоследовательность и импульсивность в обращении.

На практике иной раз трудно разделить рассмотренные виды нервности, поэтому обычно речь идет о нервно-психических отклонениях, обусловленных остаточными явлениями органического поражения головного мозга, усиленными неправильным (отклоняющимся от нормы) воспитанием.

К частым проявлениям нервности в детском возрасте относится невропатия - врожденная нервность, или нервная ослабленность, которая постепенно уменьшается с возрастом, прежде всего, если созданы благоприятные условия для психического развития детей в семье. Врожденный характер невропатии не означает преобладающей роли наследственности, хотя она и может иметь определенное значение как некоторый общий в семье тип нервного реагирования.

Более существенно для появления невропатии действие каких-либо ослабляющих факторов на организм женщины, непосредственно предшествующих беременности и особенно во время ее. К ним могут быть причислены хронические болезни; гормональная неустойчивость, препятствующая наступлению беременности; вегетососудистая дистония; нервное переутомление; выраженное волнение и беспокойство; токсикозы беременности; угрожающий выкидыш.

Весомой причиной невропатии является невротическое состояние женщины во время беременности, вызванное семейными и производственными конфликтами, волнениями в связи с бытовой неустроенностью, экзаменами, недостатком времени и спешкой при повышенном чувстве ответственности.

Выраженный стресс, обусловленный отрицательными переживаниями, - дистресс, приводит к гормональным изменениям в организме женщины, что через общую кровеносную сеть неблагоприятно сказывается на состоянии плода и развитии его нервно-регуляторных, адаптационных систем.

После рождения такой ребенок часто вздрагивает от шума и беспокойно спит. К году проявления невропатии становятся отчетливо выраженными и такими остаются в течение нескольких ближайших лет.

Сгруппировать их можно следующим образом: повышенная склонность к беспокойству на фоне заостренной эмоциональной чувствительности и лабильности (неустойчивости) настроения; легкая утомляемость, общая нервная невыносливость, плохая переносимость шума, духоты и яркого света; нарушения сна: поверхностный, чуткий, беспокойный или чрезмерно глубокий с непроизвольным мочеиспусканием, затрудненное засыпание, уменьшенная потребность в дневном сне (отказ от него в 2-3 года); вегетососудистая дистония (проявляется, главным образом, сниженным артериальным давлением, плохим самочувствием при колебаниях барометрического давления, головными болями, головокружениями, рвотами и спазмами, в том числе ларингоспазмом (ложным крупом), а также повышенной потливостью, ознобами, сердцебиениями и неустойчивостью пульса); соматическая ослабленность, обусловленная общим снижением реактивности организма, его защитных, иммунных сил; нарушенный обмен веществ, недостаточная ферментативная активность и аллергия в виде экссудативно-катарального диатеза.

Соответственно, у этих детей наблюдается пониженный вес, бледность или повышенный вес и вялость; большая легкость возникновения психомоторных расстройств в виде двигательного беспокойства, энуреза, тиков и заикания. На невропатию могут указывать и несколько признаков, особенно первые из них. Чем их больше, тем сильнее выражена невропатия, свидетельствуя о болезненно заостренной нервной чувствительности и невыносливости таких детей, общей ослабленности их организма.

Дети с невропатией заслуживают особого внимания, так как обладают повышенной эмоциональной чувствительностью, склонностью к беспокойству, нарушениям сна и аппетита. Они обостренно реагируют на порицания, часто обижаются и плачут. Поэтому эмоциональное состояние таких детей должно находиться под постоянным контролем воспитателя, всегда готового прийти на помощь и защитить при необходимости. Дети с невропатией быстро перевозбуждаются от шума, уставая при этом и плохо координируя свои действия. Поэтому время их пребывания в группе должно быть ограничено: желательно, чтобы родители по возможности забирали их раньше.

Проблемой является и плохой аппетит у детей с невропатией. Склонность к спазмам и недостаточная ферментативная активность пищеварительных соков создают характерную картину "жвачки", "каши во рту", такой ребенок всегда остается за столом последним. Уговоры и принуждения не помогают, так как в результате возникающего нервного напряжения еще больше уменьшается выделение ферментов. Здесь необходимо помнить, что такой ребенок не может быстро и много есть без того, чтобы не нарушить и так хрупкое равновесие ферментативных систем.

Самое лучшее - не торопить и не стыдить его, не создавать вокруг него атмосферу исключительного внимания и осуждения его неспособности быть как все. Как ни странно, именно подобное отношение проявляется в полной мере дома и нередко является одним из существенных психотравмирующих факторов, доводя ребенка до нервного срыва в виде отвращения к пище, страха перед ее приемом.

Не менее важна и проблема сна у детей с невропатией. Уже в 2-3 года они отказываются спать днем, обладая и до этого чутким и поверхностным сном. Целесообразно рассредоточить таких немногочисленных детей среди хорошо спящих сверстников и опять же, как и с едой, не фиксировать на сне излишнего внимания и не брать клятвенного заверения обязательно спать в следующий раз.

Различия между невропатией и резидуальной церебральной органической недостаточностью относятся не столько к качественной, сколько к количественной стороне, подчеркивая отсутствие явных (грубых) органических нарушений мозга при невропатии, ее преимущественно функциональный характер.

Менее выражена при невропатии возбудимость и особенно агрессивность. Чаще всего эти дети не могут постоять за себя, они беззащитны и склонны скорее затормаживаться, чем возбуждаться. Психомоторные нарушения отличаются меньшей тяжестью и в большей степени зависят от возрастных, сезонных и климатических факторов.

Еще ощутимее различия между невропатией и психопатией (см. табл. 1).

Таким образом, мы видим большую тяжесть психических расстройств при психопатии и нервных при невропатии.

К распространенному виду нервности относятся и неврозы, нередко протекающие на фоне невропатии и тех или иных неполадок в соматической и физической сфере организма. Главное, что отличает неврозы от других видов нервности, - это предопределяющая роль в их происхождении психогенных факторов - психических травм, переживаний и напряжений, с которыми не может справиться ребенок и которые, подобно стрессу, приводят к болезненному расстройству нейрорегуляторных и адаптационных функций организма. Функциональный характер нервно-психических расстройств при неврозах, их психологическая обусловленность и распространенность требуют особого внимания .

Помимо неврозов как болезненных состояний, нередко возникают невротические реакции в ответ на действие тех или иных психотравмирующих факторов, не приводящие к выраженным нервно-психическим расстройствам и носящие обратимый характер. К ним можно отнести повышенную возбудимость, капризность или заторможенность при начале посещения детского сада, переживания ущербности в связи с наличием того или иного заболевания или физического дефекта, заостренную эмоциональную реакцию на оценку и мнения окружающих и т. д.

Итак, мы познакомились с такими видами нервности, как резидуальная церебральная органическая недостаточность, психопатии, патохарактерологические развития, невропатия и неврозы. Остановимся на различиях между неврозами и психопатиями (см. табл. 2).

Из таблицы виден взаимоисключающий характер невротических расстройств и психопатических нарушений. Дети с психопатическим и психопатоподобным поведением крайне отягощают климат группы ввиду повышенной возбудимости, агрессивности, конфликтности и негативизма. Они заставляют воспитателей тратить большую часть времени и нервной энергии, нередко в ущерб другим детям.

Более того, дети с психопатическими чертами поведения являются постоянным источником психотравматизации сверстников с нормальным и особенно невротическим поведением, которые не могут постоять за себя, легко обижаются и плачут. Подобные переживания только ухудшают адаптацию этих детей к детскому саду и в качестве источника постоянного стресса способствуют их частым соматическим заболеваниям, замедленному выздоровлению.

Поскольку количество детей с психопатическими проявлениями относительно невелико, следует оказывать им посильную медицинскую и воспитательную помощь. Немаловажное значение приобретает и апелляция детского сада к общественности и правовым органам в случае упорного алкоголизма родителей, их аморального и асоциального образа жизни.

Как уже отмечалось, наиболее распространенным видом нервности являются неврозы и невротические реакции. Поэтому мы рассмотрим их более подробно, сосредоточив внимание главным образом на неврозах.

Определение невроза.

В отечественной литературе невроз определяется как психогенное заболевание личности. У детей невроз - это психогенное заболевание формирующейся личности, т. е. такое заболевание, которое затрагивает значимые аспекты формирования личности, систему ее отношений, в первую очередь, это взаимоотношения в семье и затем уже отношения со сверстниками и другими взрослыми.

Невроз может возникнуть после психического потрясения, вызванного реальной или воображаемой угрозой для жизни ребенка или близких для него людей. Чаще же невроз не начинается вдруг, внезапно, а развивается в течение более или менее продолжительного времени, когда патогенное психическое напряжение или противоречие не находит выхода, не разрешается, а накапливается исподволь, готовое вспыхнуть при малейшем поводе, будь то пустячное недоразумение или пережитые раньше обида, раздражение и страхи.

Наличие острых или хронических психических травм дает основания для определения невроза как психогенного заболевания. Непосредственной причиной неврозов являются психогении - эмоционально заостренные, существенные для ребенка переживания, с которыми он не может справиться из-за возрастной незрелости психики, интенсивности психотравмирующего воздействия или неразрешимых обстоятельств.

В большинстве случаев этими обстоятельствами будут отношение к нему родителей как наиболее значимых лиц и сама психологическая атмосфера семьи, с которой неразрывно связана жизнь ребенка.

Аффективно насыщенные и часто неразрешимые из-за внешних и внутренних преград переживания составляют содержание так называемого внутреннего конфликта при неврозах. Его мотивацией (движущей силой) является поиск, нередко драматический, решения личных проблем, прежде всего, самоопределения, самоконтроля, самовыражения, утверждения, признания и понимания себя среди окружающих.

Другими словами, невроз психологически детерминирован проблемами развития и выражения "я", но не в абстрактном, а в реальном, социальном, человеческом контексте отношений. Поэтому в широком аспекте неврозы выступают перед нами как аффективно заостренная проблема формирования себя как человека или проблема, как быть собой среди других. Причем под другими подразумеваются в первые годы жизни, в основном, родители, а в старшем дошкольном возрасте - сверстники, родители и остальные взрослые.

Наличие невроза уже говорит об опосредованном стрессом нервно-психическом расстройстве растущего организма, приводящем на определенном этапе и к болезненному нарушению центральных функций вегетативной нервной системы.

Чем меньше ребенок, тем в большей степени последствия невротического стресса затрагивают его вегетативную и соматическую сферу. Чем он старше, тем более очерченными становятся нервно-психические и психомоторные нарушения. Соответственно, и клиническая картина невроза выражается соматическими, эмоциональными и психомоторными расстройствами, нарушениями саморегуляции и психической астенией.

Так что невроз ни в коем случае не притворство, не симуляция, не уловка, к которым могут прибегать дети с теми или иными отклонениями в характере, а серьезное заболевание, от которого нельзя избавиться простым усилием воли, "взяв себя в руки". Это заболевание требует целого комплекса медико-педагогических мероприятий.

Разграничение неврозов.

Предложено много классификаций неврозов. Наиболее распространенным является деление неврозов на неврастению, невроз страха, невроз навязчивых состояний и истерический невроз. Разграничение клинических форм невроза основано главным образом на различиях в характере их проявлений (симптомов) и психологической структуре внутреннего конфликта.

При неврастении преобладают такие симптомы, как повышенная психическая утомляемость (астения), отвлекаемость и трудность концентрации внимания, сочетающиеся с раздражительной слабостью (своего рода недержанием эмоций и их быстрым истощением), общей вялостью и невыносливостью.

Для невроза страха характерно большое количество страхов, что указывает на общий высокий уровень тревожности и неуверенности в себе.

Невроз навязчивых состояний (иначе - обсессивный невроз, от фр. obsession- одержимость, навязчивость) характеризуется идущими помимо желания навязчивыми страхами, мыслями и действиями, нередко при наличии постоянных сомнений и колебаний в принятии решения (мнительности).

В истерическом неврозе на первый план выступают расстройства настроения, капризность, эгоизм, фиксация внимания окружающих на своем болезненном состоянии.

Общими для всех клинических форм неврозов является состояние беспокойства и расстройства вегетативной регуляции. Психомоторные нарушения, представленные излишней подвижностью, тиками, заиканием, энурезом, также могут быть при любом неврозе.

В отношении содержания внутреннего конфликта неврозы различаются следующим образом.

При неврастении имеет место конфликт между возможностями и потребностями, когда потребности (обычно со стороны родителей) не соответствуют возможностям формирующейся психики ребенка и он не может, несмотря на желание, утвердить себя в каких-то значимых для себя областях или сторонах отношений. Другими словами, это конфликт самоутверждения.

При неврозе страха конфликт заключается в неспособности защитить себя, сохранить свое "я" от внутренних и внешних угроз. Это конфликт самоопределения - уверенности в себе, прочности своего развивающегося "я" при встречах с воображаемой или реальной опасностью.

Невроз навязчивых состояний психологически детерминирован нравственно-этическим, или моральным, конфликтом - наличием каких-либо несовместимых чувств и желаний в психике ребенка. Например, стремление мальчика 5 лет походить на отца пришло в противоречие с грубым отношением отца к матери, к которой по-детски эмоционально привязан этот мальчик.

В результате у него возникло неразрешимое противоречие. Или он должен отказаться от отца как примера для подражания, или же не обращать внимания на его оскорбления в адрес матери. Но последнее возможно только тогда, когда ребенок не будет испытывать к матери чувство сильной привязанности. Подобные переживания непосильны для чувствительной психики ребенка, превышают предел его адаптационных возможностей и приводят к болезненному, нервному расстройству. У мальчика это выразилось навязчивой потребностью постоянно мыть руки, словно он хотел таким образом освободиться от плохих мыслей.

В более старшем возрасте несовместимыми могут быть чувство долга и любви, формирующееся сексуальное влечение и социальный запрет. Внутренний конфликт при неврозе навязчивых состояний можно представить как конфликт между эмоциональными и рациональными сторонами формирующейся психики ребенка.

Истерический невроз подразумевает конфликт между субъективно завышенными желаниями и возможностями их реального удовлетворения. Чаще всего данный конфликт обусловлен внешними препятствиями для реализации заостренной потребности в любви и признании или доминирования в отношениях с окружающими, подчинения их.

Подобное препятствие создает состояние неразрешимого противоречия. Конфликт на почве невозможности признания себя является, таким образом, центральным при истерическом неврозе и основным источником психической травматизации для этих детей.

С целью компенсации недостающего внимания, любви и ласки ребенок начинает жаловаться на беспричинное недомогание, необъяснимые боли в животе и давно ушедшие страхи или же происходит непроизвольное закрепление (фиксация) каких-либо сопутствующих болезненных состояний или реакций, что вынуждает так или иначе перестраивать отношение окружающих в нужную для ребенка сторону.

Нередко невроз возникает в результате потери привилегированного положения в семье, вследствие рождения брата или сестры или конфликтных отношений из-за ребенка между родителями. Следует подчеркнуть, что все ощущения, о которых дети говорят, они испытывают фактически.

Так, у одной девочки 4 лет часто болел живот перед посещением детского сада. Вызваны были эти боли не воспалением желудка или расстройством кишечника, а волнениями из-за нежелания посещать детский сад, где не реализовалось стремление занять исключительное положение в группе. Наличие болей, а точнее, нервных спазмов в области живота дает возможность не посещать детский сад и оставаться дома, пользуясь безраздельным вниманием взрослых в семье. Сам же факт легкого возникновения спазмов объясняется невропатией, типичной у детей с истерическим неврозом. Как и остальные симптомы при неврозах, боли в животе носят непроизвольный характер и, закрепляясь по условнорефлекторному механизму, появляются каждый раз при необходимости отказа от своих субъективно завышенных желаний.

В другом случае шестилетняя девочка незаметно для себя стала выщипывать брови и кусать ногти, когда появился брат, полностью завладевший вниманием матери. Отец же, к которому тянулась девочка, не отвечал на ее чувства, считая их излишними. Когда отец по нашему совету изменил свое отношение к дочери - стал к ней более внимателен и заботлив, - исчезли ее негативные проявления.

Итак, каждая клиническая форма невроза имеет свой, присущий ей центральный внутренний конфликт. При неврастении это конфликт самоутверждения, при неврозе страха - конфликт самоопределения, при неврозе навязчивых состояний - моральный конфликт, при истерическом неврозе - конфликт признания.

Практически перечисленные конфликты взаимно дополняют друг друга и к тому же не перекрывают весь спектр конфликтных отношений формирующейся личности ребенка. Общим для всех видов невротического конфликта является наличие внутреннего или внешнего препятствия на пути выражения чувств и желаний, неспособность или невозможность разрешить его собственными силами и возникающие вследствие этого напряжение и беспокойство.

Следует подчеркнуть, что речь все время идет о внутреннем, перманентном и индивидуально проявляющемся конфликте при неврозах, конфликте, который не виден внешне, психологически "невооруженным" глазом и который принципиально отличается от открытого, конфликтного противостояния группе при психопатических развитиях личности.

Далеко не всегда можно четко разграничить неврозы как по клинической, так и по внутренней, психологической картине. Особые трудности в этом отношении возникают в первые годы жизни детей, когда чаще всего приходится иметь дело с клинически недифференцированной формой неврозов, или просто неврозом. Поэтому в дальнейшем мы будем преимущественно излагать то общее, что характерно для всех клинических форм неврозов, и обозначать их единым словом - невроз.

Страхи.

Любой воспитатель скажет, что некоторые дети отказываются кататься с горки, взбираться на что-либо, плавать в бассейне, убегают от приближающейся собаки, не остаются одни, не идут к врачу, становятся возбужденными перед проведением прививок, вздрагивают от неожиданного звука и т. д. Во всех этих случаях речь идет о страхах.

Мы уже касались их, говоря о младших дошкольниках. Старшие дети часто боятся Змея Горыныча и сказочного крокодила (максимум в 5 лет), а у девочек в 5 лет наблюдается пик страхов перед сказочными персонажами. Характерны и страхи, возникающие в процессе засыпания, боязнь неприятных сновидений, некоторых животных, нападения, глубины, огня и пожара, а также наказания со стороны родителей.

Наиболее часто старшие дошкольники испытывают страх смерти, достигающий своего апогея в 6 и 7 лет у детей, еще не посещающих школу. Боязнь умереть - это возрастное отражение формирующейся концепции жизни. Ее точкой отсчета является рождение, тайна которого постигается в общих чертах к началу старшего дошкольного возраста, а концом - смерть, осознание неизбежности которой приходит впервые и проявляется соответствующим страхом.

Но подобная динамика развития мышления, в свою очередь, является откликом на формирование категорий времени и пространства. Это выражается умением определять в общих чертах время, далекое и близкое, воспринимать себя в состоянии постоянного возрастного развития, допуская, что оно как-то ограничено временем, т. е. имеет свои пределы.

В ответ на это и появляется страх смерти как аффективно-заостренное выражение инстинкта самосохранения. Этот большей частью внешне не проявляемый страх, как и вообще большинство других страхов, присущ эмоционально чувствительным детям и полностью отсутствует при задержке психического развития, психопатоподобном, расторможенном и агрессивном поведении, а также у детей, родители которых страдают хроническим алкоголизмом.

О том, что ребенок боится смерти, можно догадаться по наличию других, тесно связанных с этим страхов, прежде всего испытываемых во сне (страшных снов), боязни нападения, огня и пожара, боязни заболеть (у девочек) и боязни стихии (у мальчиков). Даже испытываемый страх перед Змеем Горы-нычем, который, по словам одного мальчика, "дохнёт - и все сгорит", есть не что иное, как замаскированный ужас, вызываемый огнем и пожаром. В это же время дети заметно боятся змей, укус которых смертелен, и крайне болезненно переносят операции, в том числе удаление аденоидов и миндалин, а также болезнь и смерть даже не очень знакомых людей.

Появление страха смерти означает постепенное завершение "наивного" периода в жизни детей, когда они верили в существование сказочных персонажей, бессмертие, чудесные явления и многое другое, с чем теперь приходится расставаться. Даже исчезновение страха перед Кощеем Бессмертным в старшем дошкольном возрасте свидетельствует о том, что он стал "простым смертным" в представлении детей и потому перестал пугать их.

Категория смерти в 6 и 7 лет - это жизненная реальность, которую ребенок должен признать как нечто рано или поздно неизбежное в его жизни. Но именно нежелание признать это сразу и порождает страх, означающий, по существу, эмоциональное неприятие "рациональной" необходимости умереть.

Начало посещения школы подводит своеобразную черту под концепцию жизни и смерти, превращая последнюю, как уже пережитое чувство, в единую концепцию жизни. Новая социальная позиция школьника способствует переключению внимания на познание более конструктивных целей. Вот почему уже с первого класса страх за свою жизнь перестает звучать как аффект или мысль, вызывающая беспокойство.

Однако у эмоционально чувствительных детей подобный страх может давать о себе знать в виде необъяснимой для окружающих боязни покойников, черной руки, скелетов и Пиковой Дамы. В двух последних образах нетрудно найти аналогию с предшествующими - Кощея Бессмертного и Бабы-Яги.

Обычно уже в 8 лет дети боятся не столько своей смерти, сколько смерти родителей. Так, мальчик 6 лет, который боялся умереть, хотел, чтобы все люди жили вечно. На вопрос о том, хочет ли он сразу стать большим (взрослым), быть таким, как есть, или снова стать маленьким, он ответил: "Раньше, когда я был маленьким, я хотел быть взрослым, а сейчас хочу расти, как есть, или стать маленьким".

Нежелание сразу стать взрослым мотивировано у него боязнью умереть, так как он понял истину, что, чем старше, тем ближе к смерти, и наоборот. Раньше же для него не существовало понятий "время", "возраст", "жизнь" и соответственно не было этого страха.

В 7 лет тот же мальчик однажды заявил матери в порыве чувств: "Разве ты не знаешь, что все люди умирают? Если я умру, то умрешь и ты, но ты не умрешь, пока я живу и люблю тебя", т. е. он одинаково боялся как своей смерти, так и смерти матери. В 8 лет мальчик уже отрицал боязнь смерти, выражая ее главным образом по отношению к матери.

Если количество всех зафиксированных страхов у дошкольников (из списка в 29 страхов) разделить на число опрошенных детей (346 мальчиков и 351 девочка), то получится средний балл, или индекс, страхов. У мальчиков он равен 8,2, а у девочек - 10,3. Это означает, что на одного мальчика-дошкольника приходится в среднем 8, а на одну девочку 10 страхов.

Эти страхи преимущественно носят возрастной, психологически мотивированный характер и отличаются от болезненно-заостренных, постоянных или невротических страхов.

Среди школьников индекс страхов у мальчиков составил 6,9, у девочек - 9,2. Следовательно, в школьном возрасте страхи выражены меньше, чем в дошкольном, и это особенно заметно у мальчиков. В дошкольном возрасте средний балл страхов представлен на таблице 3.

Из таблицы 3 следует, что менее всего подвержены страхам мальчики в 4, а девочки в 3 года, т. е в младшем дошкольном возрасте. В старшем дошкольном возрасте количество страхов у мальчиков и особенно у девочек заметно больше.

У мальчиков из неполных (вследствие развода) семей страхов больше, чем при наличии полной семьи. У девочек подобные различия отсутствуют, так как мать и дочь образуют идентичную полу диаду общения, позволяющую девочке более уверенно вести себя среди сверстников. В то же время невозможность ролевой идентификации с ушедшим из семьи отцом делает мальчиков более неуверенными в общении со сверстниками того же пола, что сказывается на увеличении страхов.

Парадоксальные на первый взгляд данные получились при сравнении количества страхов у детей, проживающих в отдельных и коммунальных квартирах. Больше страхов оказалось у детей из отдельных квартир. В коммунальной квартире, может быть, не всегда хорошо жилось родителям, но их дети имели большую возможность общаться со сверстниками, наполняя свою жизнь разнообразными впечатлениями и так необходимой им эмоциональностью.

Вне зависимости от того, где проживали дети, они были больше подвержены страхам, если их родители ссорились между собой. В первую очередь это относилось к детям старшего дошкольного возраста, поскольку они, отождествляя себя с родителем того же пола, переживали конфликтное отношение к нему со стороны родителя другого пола. Беспокойство, возникающее в данном случае, перерождалось в страхи, поскольку дети были лишены возможности влиять на конфликт родителей. Еще в большей степени, чем мальчики, эмоциональную чувствительность к семейному конфликту обнаруживают девочки.

При алкоголизме отца количество страхов снижается у девочек в 1,2, а у мальчиков в 4 раза. Можно даже сказать, что у мальчиков страхи в данном случае являются исключением, отражая понижение эмоциональной чувствительности и не всегда осознанное отождествление с "бесстрашным", а фактически расторможенным поведением отца. Уменьшение количества страхов у таких мальчиков обусловлено главным образом последствиями органического поражения головного мозга вследствие алкоголизма отца.

Количество страхов у детей с неврозом, наоборот, будет более высоким. У девочек, в отличие от мальчиков, страхов еще больше, чем в норме, что подчеркивает преимущественно невротический характер их проявлений.

Обнаружена зависимость между количеством страхов у детей и родителей, особенно матерей. В большинстве случаев страхи, испытываемые детьми, были присущи матерям в детстве или проявляются сейчас. Хотя речь и не идет о генетической передаче страхов, определенная склонность к чувству беспокойства все же может иметь место. Его предпосылкой выступает общая эмоциональная чувствительность матери и ребенка.

Нужно помнить, что мать, находящаяся в состоянии тревоги, непроизвольно старается оберегать психику ребенка от событий, так или иначе напоминающих о ее страхах. Тем самым ребенок попадает в искусственную среду, не вырабатывая в себе навыков психологической защиты и избегая всего, что вызывает страх, вместо того чтобы активно преодолевать его.

Типичным будет и непроизвольная передача страхов ребенку матерью в процессе повседневного общения, когда она выражает повышенное беспокойство по поводу воображаемых и реальных опасностей (без особой нужды заставляет принимать лекарство, в том числе антибиотики, приглашает врачей, чрезмерно пугается при малейшем ушибе, излишне фиксирует внимание на страхах ребенка и т. д.).

Каналом передачи беспокойства служит такая забота матери о ребенке, которая состоит из одних предчувствий, опасений и тревог. Здесь необязательно речь идет о чрезмерном уровне заботы, обозначаемом как гиперопека. Это может быть и средний уровень заботы, которая носит несколько формальный, излишне правильный и обезличенный характер.

Часто причиной большого числа страхов у детей является и сдержанность родителей в выражении чувств при наличии, как уже отмечалось, многочисленных предостережений, опасений и тревог. В более выраженных случаях речь идет об отсутствии теплоты в отношениях, эмоциональном непринятии ребенка, особенно при его нежеланности или несоответствии пола ожидаемому родителями.

Излишняя строгость родителей также способствует появлению страхов. Однако это будет справедливым только в отношении родителей того же пола, что и ребенок, т. е. чем больше запрещает мать дочери или отец сыну, тем больше вероятность появления у них страхов.

Подобным же действием обладает вседозволенность для ребенка со стороны родителя другого пола, т. е. страхов больше, если мать идет во всем навстречу сыну, а отец - дочери.

Таким образом, зная отношения в семье, можно предполагать большую или меньшую выраженность страхов у детей.

Часто, не задумываясь, родители внушают детям страхи своими никогда нереализуемыми угрозами вроде: "Заберет тебя дядя в мешок"; "Если ты не будешь слушаться, сделают укол"; "Уеду от тебя" и т. д.

Подобный репертуар родительских угроз вызывает страхи главным образом у детей младшего дошкольного возраста, когда ребенок боится разлуки с матерью, верит в реальность угроз и в существование сказочных персонажей.

У старших дошкольников в большей степени, чем угрозы, способствуют возникновению страхов оскорбления, унижающие чувство собственного достоинства и подрывающие веру в себя, вроде: "бестолочь", "чтоб ты провалился" и т. д. Последнее "пожелание" как нельзя "кстати" подходит к теме жизни и смерти, вызывая у ребенка обострение соответствующих мыслей и страх перед их реализацией.

Помимо перечисленных факторов, страхи возникают и в результате фиксации в эмоциональной памяти сильных испугов при встрече со всем тем, что олицетворяет опасность или представляет непосредственную угрозу для жизни, включая нападение, несчастный случай, операцию или тяжелую болезнь.

Еще одним источником страхов является психологическое заражение от сверстников и взрослых преимущественно вследствие безотчетного подражания.

Все факторы, участвующие в возникновении страхов, можно сгруппировать следующим образом: наличие страхов у родителей, главным образом у матери, тревожность в отношениях с ребенком, избыточное предохранение его от опасностей и изоляция от общения со сверстниками; излишне ранняя рационализация чувств ребенка, обусловленная чрезмерной принципиальностью родителей или их эмоциональным непринятием детей; большое количество запретов со стороны родителя того же пола или полное предоставление свободы ребенку родителем другого пола, а также многочисленные нереализуемые угрозы всех взрослых в семье; отсутствие возможности для ролевой идентификации с родителем того же пола, преимущественно у мальчиков, создающее проблемы в общении со сверстниками и неуверенность в себе; конфликтные отношения между родителями; психические травмы типа испуга, обостряющие возрастную чувствительность детей к тем или иным страхам; психологическое заражение страхами в процессе непосредственного общения со сверстниками и взрослыми.

До настоящего времени мы рассматривали так называемые возрастные страхи, т. е. страхи, возникающие у эмоционально чувствительных детей, как отражение особенностей их психического и личностного развития.

Теперь обратимся к невротическим страхам, отметив их наиболее существенные отличия от возрастных страхов: большая эмоциональная интенсивность и напряженность; длительное или постоянное течение и неблагоприятное влияние на формирование характера и личности; болезненное заострение; взаимосвязь с другими невротическими расстройствами и переживаниями (т. е. невротические страхи - это один из симптомов невроза как психогенного заболевания формирующейся личности); отражение на поведении не только посредством избегания объекта страха, но и всего связанного с ним нового и неизвестного, т. е. развитие реактивно-защитного типа поведения; более прочная связь с родительскими страхами; относительная трудность в плане их устранения.

Следует подчеркнуть, что невротические страхи не являются какими-либо принципиально новыми видами страха. В том или ином аффективно-ослабленном виде они встречаются и у здоровых в нервно-психическом отношении детей. Невротическими эти страхи становятся в результате длительных и неразрешимых переживаний или острых психических потрясений, нередко на фоне уже болезненного перенапряжения нервных процессов.

Кроме этого, при неврозах значительно чаще испытываются страхи перед одиночеством, темнотой и животными, обозначаемые нами как невротическая триада страхов.

Наличие многочисленных страхов при неврозах является признаком недостаточной уверенности в себе, отсутствия адекватной психологической защиты, что, вместе взятое, неблагоприятно сказывается на самочувствии ребенка, создавая еще большие трудности в общении со сверстниками.

Страх за свою жизнь ввиду его распространенности в старшем дошкольном возрасте не имеет существенных количественных различий у детей с неврозами и у их здоровых сверстников. Различия здесь скорее носят качественный характер и сводятся в основном к аффективному заострению тесно связанной с боязнью смерти боязни нападения, огня, пожара, страшных снов, болезни (у девочек), стихии (у мальчиков).

Все эти страхи имеют выраженный и устойчивый, а не просто возрастной характер и представляют собой отражение лежащего в их основе страха смерти. В своем невротическом звучании этот страх означает боязнь быть ничем, т. е. не существовать, не быть вообще, поскольку можно бесследно исчезнуть в огне, при пожаре, погибнуть во время стихийных бедствий, подвергнуться смертельной опасности во сне или получить невосполнимое увечье в результате нападения и болезни.

Чаще боятся подобным образом чувствительные, испытывающие эмоциональные затруднения в отношениях с родителями дети, чье представление о себе искажено эмоциональным непринятием в семье или конфликтом и которые не могут полагаться на взрослых как на источник безопасности, авторитета и любви.

Поэтому лежащая в основе невроза страха боязнь смерти всегда свидетельствует о наличии серьезных эмоциональных проблем во взаимоотношениях с родителями, проблем, которые не могут быть разрешены самими детьми.

И прежде чем оказывать помощь таким детям, нужно разобраться в их переживаниях, обычно невидимых психологически невооруженным взглядом. Приведем примеры из нашей практики, в которых речь идет о неврозе страха.

В первом случае мы консультировали пятилетнюю девочку, направленную к нам из детского сада ввиду выраженной боязливости, заторможенности и повышенной плаксивости. Выяснилось, что летом она была в деревне с сестрой матери, которая однажды взяла ее посмотреть на покойника, совершившего самоубийство через повешение.

Вскоре после приезда в Ленинград девочка стала непрерывно повторять: "Мамочка, мне опять эта мысль пришла в голову (показывает на голову), я не хочу, чтобы ты умерла и я тоже (плачет при этом), не хочу, чтобы мы лежали в гробу, хочу, чтобы ты всегда жила вместе со мной". Ночью она часто просыпалась в состоянии беспокойства и просилась к матери. Днем же просила больше ее ласкать, на что не в меру принципиальная мать отвечала: "Если еще будешь приставать, то не буду тебя любить".

Мать не только не понимала болезненного характера навязчивого страха смерти у дочери, но и угрожала лишением и так недостаточной любви, усиливая этим страх и делая его все более и более труднообратимым.

Если мать вследствие своей повышенной принципиальности и негибкости не могла быть эмоциональной опорой для дочери, то отец вообще не вступал с дочерью в разговор из-за своего молчаливого, замкнутого и необщительного характера.

Эмоциональные связи девочки в семье оказались полностью блокированными, и она хотела во что бы то ни стало (т. е. компенсаторно) получить признание среди сверстников в детском саду. Но ввиду болезненно заостренной обидчивости и стремления предопределять их мнение была не принята детьми, что еще больше обострило ее и так болезненное состояние и привело к выраженной боязливости, заторможенности и повышенной плаксивости.

При беседе с матерью мы отметили повышенную эмоциональную чувствительность дочери и необходимость прежде всего непосредственного выражения чувств в ее адрес, а не деклараций о том, когда можно любить, а когда нет. Было обращено внимание и на отсутствие контакта с отцом и рекомендованы совместные с дочерью прогулки, посещения кино и концертов. Девочку мы включили в игровую группу, где она избавилась от страха и научилась общаться со сверстниками.

Во втором случае шестилетний мальчик отказывался есть, несмотря на все уговоры воспитателей, с трудом глотал и принимал только жидкую пищу. В беседе с нами производил впечатление запуганного, не реагирующего сразу на замечания и в то же время крайне подвижного и суетливого ребенка.

Страх у него развился после того, как он поперхнулся косточкой. Прямо он не говорил, что боится умереть, но об этом свидетельствовали отказ от твердой пищи да и беспокойное поведение в целом.

Почему же из столь банального события мальчик сделал такую драму? О его эмоциональной чувствительности и впечатлительности было известно всем окружающим. Но никто не догадывался, что незадолго до случая с косточкой он сделал волнующее для себя открытие о своей рано или поздно неизбежной смерти. Но одного этого было бы недостаточно для развития невроза страха. Два года назад мать сама подавилась косточкой и страдала какое-то время от затрудненного дыхания, обследовалась у различных врачей. Сын был свидетелем разговоров о предполагаемой опухоли и видел тревогу матери.

Было же ему в то время 4 года, он очень любил мать и разделял многие ее переживания. Когда с ним произошло подобное, он испугался вдвойне, вспомнив то, что было с матерью. А она, еще полностью не оправившаяся от страха своей смерти, испугалась еще больше. Вот почему произошла такая стойкая фиксация страха у мальчика, и он в результате охватившего его острого чувства беспокойства стал все более и более отличаться от сверстников, теряя веру в себя.

Ближе к 7 и особенно 8 годам при большом количестве неразрешимых и идущих из более раннего возраста страхов можно уже говорить о развитии тревожности как определенном эмоциональном настрое с преобладанием чувства беспокойства и боязни сделать что-либо не то, не так, опоздать, не соответствовать общепринятым требованиям и нормам.

Все это указывает на возрастающую социальную детерминацию страхов, выражаемых опасением быть не тем, кого любят и уважают, их социально психологическую обусловленность. Потому-то страх быть "не тем" чаще всего встречается не только у эмоционально чувствительных детей с развитым чувством собственного достоинства, но именно у тех из них, кто внутренне ориентирован на социальные нормы и стремится соблюдать их.

Максимального возрастного развития страх быть "не тем" достигает в младшем школьном возрасте, в интервале от 8 до 11 лет, когда дети втягиваются в учебу, с интересом овладевают новыми знаниями, серьезно относятся к своим обязанностям школьника и переживают по поводу отметок.

Если же социально опосредованный страх быть "не тем" возникает уже в старшем дошкольном возрасте, то он, как и большое число страхов, указывает на наличие тревожности. Вероятность ее появления
будет больше при тревожно-мнительном характере родителей и соответствующем модусе их отношений с детьми.

Тем не менее, у детей старшего дошкольного и младшего школьного возрастов тревожность еще не является устойчивой чертой характера и относительно обратима при проведении соответствующих психолого-педагогических мероприятий.

В этой связи можно рассказать о мальчике-дошкольнике 7 лет, в котором уживались, с одной стороны, активность и стремление к независимости, а с другой - боязливость и тревожность. Как и большинство детей его возраста, но только в большей степени, мальчик боялся собственной смерти, а также смерти родителей. Много было у него и других страхов.

Мальчик просил отучить его от лени, решительно заявляя: "Я - лентяй!" На вопрос, почему он в этом уверен, отвечал, что не хочет читать. Его упорно заставлял это делать отец, человек мнительный, но пунктуальный и педантичный в своих требованиях, бесконечных напоминаниях и угрозах. Подобным отношением он непроизвольно внушал мальчику страх сделать что-либо не то, не так, тем более что всячески подчеркивались его даже случайные ошибки и промахи.

Следует отметить, что сам отец не воспринимал критику в свой адрес и не мог преодолеть собственную нерешительность, требуя от сына того, в чем сам не был примером. А мать постоянно беспокоилась за ребенка, думая, что с ним обязательно что-нибудь случится, и чрезмерно его опекала. Сама же она боялась не успеть, опоздать, не переносила одиночества и ожидания и испытывала панический страх перед высотой. В итоге страх сделать что-либо не так, идущий от отца, и страх не успеть - от матери, создавали мотивацию страха быть "не тем".

Чтобы быть "тем", мальчик должен соответствовать всем повышенным и нередко нереальным требованиям и ожиданиям родителей. Но ребенок хотел в какой-то мере оставаться самим собой, а не быть только слепком желаний и тревог родителей. Этим и объяснялась его жалоба на лень, а по существу, на моральное давление отца и тревогу матери.

Можно было не сомневаться, что в школе мальчика ожидают нелегкие дни, несмотря даже на несколько опережающую возраст подготовку. Мать окружит его еще большей опекой и беспокойством, а отец ужесточит требования. Все вместе это войдет в диссонанс с реальными возможностями и потребностями мальчика и наверняка усилит его тревожность, неуверенность в себе и общее перенапряжение нервно-психических сил. Не исключено, что тогда он не сможет хорошо учиться и вызовет этим еще большее раздражение отца и беспокойство матери.

Доказать что-либо отцу было нелегкой задачей, но нам помогли другие родители, чьи дети занимались в игровой группе. Отец и мать при совместном проигрывании семейных ситуаций увидели себя словно в зеркале и более критически стали подходить к оценке своего поведения. Главным же фактором, повлиявшим на них, было знакомство с другими детьми, которые избавились от страхов, чувствовали себя уверенными и хотели идти в школу.

Энурез.

Энурез, или ночное непроизвольное мочеиспускание, отмечается в ряде случаев и днем, во время бодрствования или дневного сна. Все разнообразные факторы происхождения недержания мочи, о которых пойдет речь, в большинстве случаев относятся к энурезу. Факторы, более типичные для дневного недержания мочи, будут при изложении выделены особо.

Ведущим фактором происхождения энуреза является невропатия. Определяющая роль в ней при энурезе принадлежит нарушениям сна. Как правило, сон таких детей чрезмерно глубок (по словам родителей, "спит как убитый") и вместе с тем двигательно беспокоен. Почти невозможно добиться пробуждения - ребенок продолжает спать "на ходу". Нередки случаи сомнамбулизма (снохождения), и даже днем дети, страдающие энурезом, часто производят впечатление сонных и вялых.

Чрезмерная глубина сна - это компенсаторное торможение, возникающее в ответ на повышенную утомляемость или возбудимость днем. Другими словами, переутомляясь или перевозбуждаясь (болезненно) днем, мозг требует компенсаторно-защитного (более глубокого, чем обычно) торможения ночью. Последнее предохраняет нервные клетки от истощения и восстанавливает дневную активность до более или менее приемлемого уровня.

Нарушения сна при энурезе не носят только вторичный, обусловленный утомляемостью или возбудимостью характер, а имеют и самостоятельное значение. В этой связи следует отметить нарушение ритма сна: вначале отсутствие сновидений (точнее, их скудость) и затем их появление и улучшение
показателей сна в целом после акта непроизвольного мочеиспускания.

Так что на физиологическом уровне энурез выступает в качестве своеобразного средства временной нормализации процесса сна. Если же резко уменьшить глубину сна, скажем, под влиянием лекарств, то энурез может и прекратиться, но через некоторое время повысится дневная возбудимость и не исключено появление других болезненных расстройств, связанных с невропатией.

Дополнительным признаком невропатии будет повышенная чувствительность к погоде, охлаждению, низкой температуре, когда дети особенно часто мочатся ночью.

Энурез при невропатии имеет тенденцию уменьшаться с возрастом. Но это правило действует только в случае отсутствия каких-либо иных форм нервности. Так, ребенок, находящийся в состоянии эмоционального стресса, может продолжать мочиться ночью из-за потребности в дополнительном расслаблении и отдыхе.

Нередко энурез у детей зависит от его наличия у отца или матери в детстве. Подобное предрасположение - одно из проявлений невропатии и как конституциональный фактор относится главным образом к общим особенностям нервной системы и сна. В ряде случаев общим может быть только склонность к глубокому и тем самым уже нарушенному сну. Тогда можно ожидать, что энурез прекратится так же, как он прекратился у родителей в связи с нормализацией процесса сна и укреплением организма с возрастом. Обычно это происходит в 8-10 лет (плюс - минус несколько лет).

Дизонтогенетический фактор происхождения энуреза означает неравномерность психомоторного развития. Это может быть несколько замедленный темп (когда ребенок позднее начинает говорить, ходить), скованность движений (тип "увальня") или - реже - ускорение психического развития, чрезмерная быстрота движений. Отчасти это напоминает проявления флегматического или холерического темперамента.

Поэтому правильнее говорить о неравномерном темпе реализации генетической программы развития, включая его цикличность и биоритм. Причем биоритм сна созревает несколько позднее, чем биоритм бодрствования. Нельзя полностью исключить и влияние на темп развития невропатии как конституционально неблагоприятного фактора.

Церебрально-органический фактор энуреза, как правило, обусловлен остаточными явлениями церебральной органической недостаточности или эпилепсией с характерной для нее судорожной активностью и последующим непроизвольным обмачиванием.

Поведение детей при энурезе с церебрально-органическими нарушениями заметно отличается от поведения детей с невропатией более заостренной двигательной активностью и возбудимостью, драчливостью и неуживчивостью, отсутствием сдерживающих начал и недостаточно критическим восприятием своего недостатка.

В этой связи приведем характеристику из детского сада на девочку 5 лет, страдающую энурезом: "...очень подвижная, не может остановиться, легко возбудима. Смена настроений и действий происходит быстро и бурно. На занятиях недостаточно организованна, а на музыке излишне активна. В движениях резка.

Реакция на все, что не совпадет с ее желаниями, бурная, в виде крика, плача и применения силы к другим детям. Может вцепиться в лицо другого ребенка. В играх со сверстниками невыдержанна, вырывает игрушки, дерется. Речевое общение ограниченное. В контакт вступает с трудом".

Психопатоподобное поведение этой девочки явилось следствием тяжелой асфиксии, перенесенной при рождении. Перевозбуждаясь днем, она неоднократно мочилась ночью, не просыпаясь и не реагируя на попытки матери разбудить ее.

Но даже и ночью, перед тем как обмочиться, у нее нарастало двигательное беспокойство, после чего некоторое время сон был относительно спокойным. Затем все повторялось снова, что указывало не столько на общую ослабленность, как при невропатии, сколько на постоянную болезненно-патологическую возбудимость мозга, обусловленную его ранним повреждением.

Одним из факторов энуреза может быть ММН - минимальная мозговая недостаточность. Эти дети отличаются эмоциональной неустойчивостью, непоседливостью и суетливостью, рассеянным вниманием и плохим запоминанием.

Причины ММН разнообразны, но чаще всего обусловленный ею энурез связан с предшествующим рождению ребенка алкоголизмом родителей (у отца до зачатия, у матери - до и после него). Повреждающее воздействие алкоголя на развивающийся мозг ребенка делает сон патологически глубоким, и тогда срабатывает приобретенный от родителей рефлекс обмачивания на фоне расслабления всех мышц и сфинктеров, что нередко у них и случалось в состоянии сильного алкогольного опьянения и сна. Вот почему больше всего детей с подобной формой энуреза в детских домах, поскольку их родители были лишены родительских прав, и алкоголизм здесь сыграл далеко не последнюю роль.

Когда мы в очередной раз были в одном из детских домов, то обратили внимание на мальчика 9 лет и девочку 8 лет, брата и сестру. У обоих было ночное недержание мочи, а у мальчика еще и недержание кала днем. Их мать и отец злоупотребляли алкоголем, дети были заброшены и вскоре помещены в детский дом.

Более частым, чем ночью, при алкоголизме родителей бывает и дневное недержание мочи. Дети ходят мокрыми, не чувствуя этого, как и нередко нормального позыва на мочеиспускание. И вообще этим детям свойственно отсутствие глубины переживаний, их чувства носят поверхностный, как бы уплощенный характер. Они могут легко пообещать, сразу забывая об этом, похвастаться своими несущественными достижениями, т. е. быть некритичными к себе.

Нет у них и устойчивых привязанностей, хотя эти дети всегда в круговороте событий, общительны, веселы и беспечны. Внешне они производят впечатление заброшенных, неухоженных и неопрятных, несмотря на все старания воспитателей. Больше всего таких детей встречается в группах с круглосуточным пребыванием.

Приведем выписку из характеристики детского сада на девочку 5 лет с дневным недержанием мочи. Ее отец злоупотребляет алкоголем и в настоящее время живет отдельно от семьи. " За время пребывания в детском саду Ира проявила себя по-разному. На занятиях не может сосредоточиться, часто отвлекается, стихи запоминает не сразу. В подвижных играх быстро перевозбуждается и с трудом успокаивается.

Если Ире что-либо поручить, она охотно соглашается сделать, но при выполнении работы быстро отвлекается и не доводит начатое до конца. Не может сразу заснуть во время дневного сна, а потом спит крепко, ее трудно разбудить. В кровать не мочится, но днем все время ходит мокрая".

Следующий, невротический фактор недержания мочи не имеет столь высокого удельного веса, как предшествующие. Днем недержание мочи при неврозах наблюдается только спорадически, например, в состоянии острого страха или тревожного ожидания.

Ночью ребенок обычно не успевает вовремя проснуться, но затем просыпается, поскольку долго не может
лежать мокрым.

Недержание мочи при неврозе не носит постоянного, упорного характера и зависит от действия эмоциональных факторов. Наряду с недержанием мочи всегда имеются и другие невротические симптомы, а само оно переживается и в ряде случаев тщательно скрывается от окружающих.

Недержание мочи при неврозе можно рассматривать как следствие длительно действующего эмоционального стресса, в том числе страхов и тревог, осознание которых столь мучительно для ребенка, что он как бы бежит от них в сон, где находится в безопасности, но, излишне расслабляясь при этом, расплачивается непроизвольным мочеиспусканием.

Особую роль в формировании энуреза при неврозах имеет стресс, возникающий от психологической несовместимости темпераментов родителей и детей, прежде всего, матери и ребенка. Чаще всего дети с энурезом обладают флегматическим темпераментом. Они медлительны, неторопливы, обстоятельны, "копуши", мгновенно засыпают и спят глубоко, без пробуждений.

Матери же обладают контрастно-противоположным холерическим темпераментом - быстротой действий, непоседливостью, нетерпеливостью и неспособностью ждать. Они не переносят медлительности детей, особенно дочерей, постоянно стимулируют их активность и часто срывают на них свое раздражение в виде криков, угроз и физических наказаний.

В итоге "флегматизм" детей, если можно так выразиться, возрастает под влиянием стресса, ведущего к чрезмерному утомлению, до степени патологического торможения ночью, тем более что их сон и так уже отличается достаточной глубиной.

Вдвойне глубокий сон означает полное торможение позывов на мочеиспускание, которые теперь даже частично не доходят до сознания и не приводят к пробуждению.

Менее типично обратное соотношение темпераментов, когда матери обладают флегматическим, а дети холерическим темпераментом. Тогда матери стремятся ограничить чрезмерную, с их точки зрения, активность детей, особенно сыновей, бесконечными запретами и опять же угрозами и физическими наказаниями.

В результате дети с холерическими чертами темперамента становятся еще более возбудимыми, гиперактивными, и их патологически глубокий, хотя и беспокойный, сон служит средством компенсации повышенной возбудимости днем, в известной мере предохраняя нервные клетки от перевозбуждения и последующего, трудно обратимого истощения.

Приведем характеристику из детского сада на мальчика 4 лет, страдающего энурезом на фоне невроза.

"Мальчик спокойный, но не всегда, часто малоактивный. В детском саду очень скучает по дому. Товарищей у Вани нет. Ест хорошо, а спит неспокойно. Иногда не засыпает совсем. Но мальчик воспитанный, ласковый, добрый".

Его энурез возник в результате травмирующей до сих пор разлуки с матерью, отдавшей его в конце первого года в ясли, где он, как и потом в детском саду, скучал без нее, был беспокойным и плохо засыпал, а дома расслаблялся и спал так глубоко, что не мог проснуться.

Психологически данный механизм подкрепления энуреза мог бы означать желание снова стать маленьким, чтобы, как и до года, быть вместе с матерью, в безопасности и тепле.

О невротическом происхождении энуреза говорит и пример с мальчиком 6 лет. У матери при беременности был угрожающий выкидыш, и, хотя роды прошли нормально, малыш не был физически крепким. Его травмировали постоянные ссоры родителей. Будучи по природе ласковым и добрым, ребенок вначале переживал за мать, к которой был очень привязан, а затем особенно ранимо воспринимал намечающийся уход отца из семьи.

После окончательного разрыва отношений родителей мальчик стал повышенно обидчивым, временами плаксивым и вялым (заторможенным). Вечером боялся темноты, а ночью ему снились страшные сны: "Летит бомба и прямо на меня"; "Я падаю в глубокий колодец и тону". Подобные сны выражали чувство тревоги и безысходности.

Положение усугублялось отношением к нему матери, которая стала без конца делать замечания, кричать, угрожать и наказывать физически. Бабушка же своей опекой стремилась восполнить издержки "воспитания" дочери, заняв, по существу, ее место.

Мальчик настолько уставал от всех переживаний и спал так глубоко, что не мог проснуться. Препятствовала пробуждению и боязнь темноты.

Помощь с нашей стороны была оказана, прежде всего, снятием страха темноты. Одновременно нами и воспитателем был дан совет матери не быть такой строгой и относиться с большим пониманием к душевным запросам сына.

Страшные сны прекратились после их изображения на рисунках и внушения возможности проснуться в необходимое время. Ночью по необходимости мальчик стал просыпаться сам, не испытывая, как раньше, страха темноты, или же спал сухим до утра.

Следующий фактор недержания мочи - условно-рефлекторный, когда возникает условный рефлекс на мочеиспускание при конкретных обстоятельствах, в определенное время. Чаще всего это происходит, когда детям 2-5 лет, и они мочатся днем, если "заиграются", или время от времени ночью, ожидая, что их, как маленьких, высадят на горшок. К тому же из-за своего возраста они не придают недержанию мочи особого значения.

Бывает и вариант, при котором ребенок продолжает быть тревожно (невротически) привязанным к матери, беспокойно спит, если она не находится рядом (в комнате) и обмачивается во сне, поскольку его предварительный "сигнал" в виде беспокойства, крика или плача остается без ответа. Вне дома, в гостях, в больнице или пионерском лагере энурез, как правило, отсутствует.

Таким образом, энурез в рассматриваемом варианте является следствием возникновения условного рефлекса на домашнюю обстановку и может быть устранен психологическим воздействием, прежде всего, внушением.

Фактор педагогической запущенности, или семейно-бытовой фактор, - это недостаток родительской заботы и любви, вызванный отсутствием родительских чувств к ребенку или непониманием значения психологических факторов в его психическом развитии. И выглядят тогда эти дети как неухоженные, недоверчивые, вялые (заторможенные) или возбужденные, агрессивные.

Здесь дело не только в том, что мать своевременно не меняла пеленок, оставляя ребенка мокрым и способствуя этим атрофии его позыва на мочеиспускание. Главное, что она вовремя не реагировала на естественное для младенцев и детей первых лет жизни беспокойство перед началом мочеиспускания, пропуская безвозвратно нужное время.

Нередко такие матери настолько заняты собой, что часто забывают о собственном ребенке, который воспринимается как обуза, препятствующая реализации каких-то более важных целей. Эти матери чураются повседневной возни с ребенком, не следят за его естественными отправлениями или пытаются все решить, что называется, одним махом, прибегая к крайним мерам.

Они рано отдают детей в ясли, перепоручают родственникам или отправляют в дальнейшем в пионерский лагерь на несколько смен, несмотря на продолжающееся недержание мочи.

Как мы помним, педагогическая запущенность типична и у детей с патологическими привычками, в частности с мастурбациями (онанизмом). Действительно, энурез и онанизм часто сочетаются и вместе представляют серьезную проблему для дошкольных учреждений, особенно с круглосуточным пребыванием детей. Можно сказать, что родительская депривация, приводящая к энурезу, - это, прежде всего, недостаток соответствующего ухода в раннем детстве и отсутствие эмоционального контакта с ребенком со стороны матери и отца, нередко длительное время не бывающего дома.

Обращает внимание и больший процент правонарушений у детей с энурезом в подростковом возрасте, поскольку отсутствие душевной теплоты родителей оставляет часто неизгладимый след в психике ребенка, делая его недостаточно чувствительным к горю и страданиям других детей.

Следующий фактор связан с конфликтной диспозицией в семье или детском учреждении, когда недержание мочи выступает в качестве своеобразного, не всегда осознанного протеста против каких-то травмирующих условий жизни.

Так, дети первых лет жизни, скучая по дому и переживая отсутствие контактов в детском учреждении, мочатся первое время, протестуя против лишения привычных эмоциональных связей и ухода. В старшем возрасте временами появляющийся энурез иногда используется как протест против несправедливого и жестокого обращения в семье, когда нет возможности иначе выразить себя.

Протест в виде недержания мочи встречается у детей первых лет жизни и вследствие попыток родителей излишне рано приучить их к опрятности или наличия конфликтной ситуации в семье.

Проиллюстрируем это двумя примерами.

В первом из них речь идет о своеобразном "закаливании" мальчика 2 лет. Когда ребенку исполнилось 3 месяца, его родители стали предпринимать всевозможные меры, чтобы прекратить непроизвольное и, как мы знаем, естественное в этом возрасте мочеиспускание. С этой целью они раскрывали пеленки, несмотря на холод в деревянном доме. А вскоре стали сажать на стульчик, на котором ребенок еще не мог сидеть. В результате всех этих действий мальчик перестал в последующем сигнализировать о своем желании мочиться, продолжая спать мокрым, хотя большинство его "незакаленных" сверстников уже просыпались или просились сами, выражая беспокойство движениями или звуками. У этих же родителей есть старшая дочь 12 лет, у которой не было проблем с туалетом, так как на нее не оказывали давления, и необходимый навык опрятности был приобретен вовремя.

В другом случае мать и бабушку крайне раздражало "дикое упрямство" мальчика 3 лет, который задерживал, как мог, мочеиспускание днем, зато, как говорила мать, "с душой" мочился во время дневного сна, а иногда и утром. Бабушке он в открытую заявлял: "Я еще полежу, пока не пописаю".

Мать и бабушка обратились к нам с просьбой оказать на ребенка нужное воздействие. Выяснилось, что, лишенный отца, мальчик очень привязан к матери, но она, заканчивая диссертацию, была постоянно занята и не могла уделять сыну достаточного внимания. Роль матери выполняла бабушка, чрезмерно опекающая внука и препятствующая любым проявлениям его самостоятельности. Потому-то между ними и идет непримиримый конфликт.

В наибольшей степени он возникает из-за стремления бабушки во что бы то ни стало уложить внука спать днем, несмотря на его противодействие. Фактически же ритм сна у мальчика нарушен имеющейся у него невропатией, и его "нежелание" спать объясняется именно этим, а не "вредным" характером. Мы рекомендовали бабушке и матери прекратить попытки насильного укладывания. Результат не замедлил сказаться. Мальчик перестал мочиться в постель.

Следующий, соматически-эндокринный фактор энуреза обусловлен соматическими (на уровне диэнцефальной области мозга) и гормональными неполадками в деятельности организма. В связи с этим отмечается излишняя полнота, пастозность (отечность), склонность к аллергии, к запорам, повышенная жажда, а также зависящее уже от особенностей эмбрионального полового развития неопускание яичек у мальчиков. Диэнцефальной природы могут быть и столь типичные расстройства сна при энурезе и депрессивные оттенки настроения у некоторых детей.

Последний, локальный (местный) фактор недержания мочи зависит от врожденных аномалий со стороны мочеполовой сферы (атония мочевого пузыря, атипичное расположение и недоразвитие мочеполовых и близкорасположенных органов) или обусловливается наличием местного воспалительного процесса (нефрит, пиелит и т. д.). Моча обычно выделяется небольшими порциями или каплями, ребенок ходит
мокрым и не чувствует этого. Правильно диагностировать данную форму может только врач после осмотра ребенка и получения результатов анализов.

Мы рассмотрели различные факторы возникновения недержания мочи. Далеко не всегда они могут быть выделены в чистом виде, и чаще всего приходится говорить об их сочетании. Наиболее распространенными факторами недержания мочи являются конституциональный и фактор педагогической запущенности, поскольку известное предрасположение и элементы родительской депривации наиболее типичны. Часто сочетаются невропатический и невротический факторы, условнорефлекторный и фактор протеста.

Мы подробно рассмотрели проблему недержания мочи, так как она является одной из самых наболевших в дошкольных учреждениях. Неизбежно встает перед воспитателями детского сада вопрос: высаживать детей, страдающих энурезом, на горшок ночью или нет? На этот вопрос нельзя ответить однозначно.

Если педиатр перед поступлением ребенка в дошкольное учреждение указал на энурез, то нужно пройти предварительное обследование и лечение у невропатолога с учетом состояния нервной системы в целом.

Если лечение не дало положительных результатов, то следует выяснить, насколько целесообразно помещение данного ребенка в ночную группу. Случается и так, что родители злоупотребляют алкоголем или ведут асоциальный образ жизни, а детей сдают на полное попечение детского учреждения. По отношению к таким родителям нужно предпринять все доступные юридические и педагогически-общественные меры воздействия. Ссылки некоторых родителей на занятость, работу в вечернее время не могут быть признаны убедительным доводом, так как врач может предоставить справку о наличии энуреза и невозможности из-за этого работать одному из родителей в ночную смену.

Как же поступать с такими детьми, находящимися в ночных группах детского сада? Этот вопрос решается после консультации с невропатологом или детским психиатром. При наличии энуреза, обусловленного органической патологией головного мозга и повышенной судорожной (пароксизмальной) активностью, высаживание ночью не только бесполезно, но иногда и опасно, так как ведет к еще большим нарушениям сна и через них к усилению нервных проявлений днем. К тому же трудно подобрать оптимальное время высаживания для каждого ребенка, поскольку непроизвольное мочеиспускание встречается в различное время сна.

При условнорефлекторной или педагогически запущенной форме развития энуреза высаживание в ряде случаев приводит к положительным результатам, но делать это, как уже отмечалось, следует только после консультации специалиста и проведения соответствующего обследования.

Непроизвольное мочеиспускание во время дневного сна означает и его наличие дома ночью. Поэтому и здесь должна быть рекомендована консультация специалиста. Во всех случаях, если ребенок не спит днем, лучше воздержаться от принуждения ко сну, устраняя этим невротическую и протестную основу недержания мочи.

Особого внимания заслуживает непроизвольное мочеиспускание вне сна. Иногда оно встречается у детей с холерическим темпераментом, нетерпеливых и импульсивных, испытывающих мгновенный позыв на мочеиспускание и не успевающих дойти до туалета или стесняющихся, а то и боящихся сказать о своем желании воспитателю. Эти же дети могут нечаянно обмочиться во время игр и не всегда отдают себе отчет в случившемся.

Правильнее назвать данную форму недержания мочи как эпизодическую, поскольку она встречается как исключение. В других вариантах возникновение дневного недержания мочи связано с аномалиями или болезнями мочевыводящих путей или же церебрально-органической патологией и минимальной мозговой недостаточностью (ММН) с двигательной активностью и возбудимостью.

При отсутствии в анализах мочи признаков воспалительного процесса целесообразно напоминать детям каждый час о необходимости сходить в туалет. Подобная простая мера позволяет уменьшить частоту непроизвольных мочеиспусканий.

Если же эффект отсутствует, то приходится говорить о выраженной патологии, обследование и лечение по поводу которой проводится в медицинском учреждении.

Мы убедились в многообразии медицинских и психолого-педагогических аспектов недержания мочи. Вот почему нет единого универсального способа его устранения. Добиться положительных результатов можно только при индивидуальном подходе к ребенку, принимая во внимание все стороны происхождения данного недуга.

Энкопрез.

Недержание кала, или энкопрез, может начаться в любом возрасте, особенно в 5 лет, и часто сочетается с энурезом. Это не случайно, поскольку между двумя видами расстройств есть много общего: те же факторы происхождения, недостаток положительных родительских чувств, общая физическая и нервная ослабленность.

Еще чаще, чем недержание мочи, энкопрез встречается у мальчиков, отцы которых злоупотребляют алкоголем, а матери недостаточно тепло относятся к детям, не умеют обращаться с мальчиками и не принимают их эмоционально. Часто нелюбовь матери подчеркивается желанием иметь девочку.

Недержание кала обычно наблюдается днем во время игры, прогулки, когда естественный позыв подавляется, а потом, увлекшись, ребенок вообще забывает о необходимости сходить в туалет и не чувствует непроизвольно происходящей дефекации. К тому же позыв на дефекацию может быть слишком интенсивным и быстрым, особенно у гиперактивных, двигательно возбудимых детей.

В дальнейшем ребенок перестает ощущать позыв и запах кала. Полная атрофия позыва более свойственна детям, отцы которых злоупотребляют алкоголем, а также детям, в анамнезе которых отмечались тяжелые истощающие заболевания, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсия, дизентерия и др.) или его дисфункция (запоры) в настоящем.

Проиллюстрируем сказанное несколькими примерами. В первом из них энкопрез наблюдался у трехлетнего мальчика. После помещения в 1 год 2 месяца в ясли он сразу заболел ОРЗ и пневмонией и остался дома со строгой, не терпящей никаких детских шалостей няней.

В семье было неспокойно, отец злоупотреблял алкоголем., и, когда мальчику исполнилось 1,5 года, родители развелись. Мальчик был снова отдан в ясли, к которым опять не мог привыкнуть, скучал по матери, плакал и долго не мог заснуть.

Вскоре он начал систематически обмачиваться ночью и не держал кал днем, по поводу чего в дальнейшем воспитатель детского сада и рекомендовал матери обратиться к нам.

Во втором случае мы наблюдали мальчика 4 лет, отличающегося не только повышенной эмоциональной чувствительностью и впечатлительностью, но и развитым чувством собственного достоинства.

Несколько месяцев назад он не успел добежать до туалета и воспитатель при всех стыдил и ругал его. В результате мальчик отказался посещать туалет в детском саду и с нежеланием ходил в него дома, так как туалет зафиксировался в качестве источника наказания.

Выделение кала происходило небольшими порциями, и вскоре он перестал замечать это, как и чувствовать сам позыв. Помочь мальчику удалось, как только был устранен страх перед посещением туалета, и между ним и воспитателем был налажен контакт.

Третьему мальчику было 5 лет. Несмотря на свою непоседливость, он был ласковым и привязчивым, добрым и уступчивым. Но именно привязчивость и раздражала мать, поскольку она считала ее признаком слабости характера, как у мужа, который не мог воздержаться от алкоголя. Чем больше она осуждала мужа, тем больше он пил, стараясь вообще не бывать дома.

К сыну же мать становилась все строже, наказывая иногда просто "под настроение" и не пытаясь глубоко проникнуть в его переживания. Год назад она забыла взять на дачу еще бывший в употреблении горшок, вследствие чего мальчик терпел несколько дней, отказываясь идти в холодный туалет на улице, пока не началась непроизвольная дефекация. Спустя год все повторилось, только уже в санатории, где также не было горшка и приходилось терпеть, пока не подойдет очередь в туалет.

И наконец, следует сказать о мальчике 7 лет, отец которого злоупотреблял алкоголем. Однажды мальчик, не в силах больше терпеть скандалов дома, вылил вино в раковину. Отец 15 минут, по словам матери, бегал за ним с криком "убью", после чего мальчик стал обмачиваться ночью, а днем не держал кал. Мать вскоре развелась с мужем, но состояние ребенка улучшилось лишь частично.

Мы провели курс общеукрепляющего лечения. Воспитатель по нашему совету незаметно для сверстников напоминал каждый час о необходимости посещения туалета. Через некоторое время недержание кала прекратилось полностью.

Недержание кала обычно уменьшается или сходит на нет к началу подросткового возраста, но отдельные эпизоды могут встречаться в любом возрасте при волнении, испуге, расстройствах желудка и кишечника.

Как и при недержании мочи, энкопрез всегда требует консультации специалиста. Помимо этого, взрослые должны внимательнее относиться к такому ребенку и тактично напоминать ему время от времени о посещении туалета.

Тики.

Тики - это непроизвольные, часто повторяющиеся подергивания мышц лица (мигание, наморщивание лба, шмыгание носом, раскрытие рта, подергивания губ, щеки и т. д.), артикуляционных и дыхательных мышц (звуки типа "кх", поперхивания, покашливания, попискивания, тяжелые вздохи, прерывистая, напоминающая заикание речь и т. д.). Непроизвольные сокращения других мышц, главным образом шеи и туловища, более выраженные по амплитуде и менее частые, вроде трясения головой, вздрагивания телом, подергивания конечностей и т. д., обозначаются как гиперкинезы.

Нередко тики и гиперкинезы расцениваются взрослыми как гримасы, нарочитое кривлянье и баловство. Поэтому они пытаются беспрерывными замечаниями, запретами или наказаниями устранить их. Но если ребенок и может на некоторое время задержать тики (или гиперкинезы), то затем они возобновляются с большей силой. Причем сознательная задержка тиков далеко не безразлична и оборачивается резким нарастанием внутреннего напряжения, проявляющимся головными болями, раздражительностью и агрессивностью.

Все дело в том, что тики представляют собой конечное звено сложного болезненного процесса. Немаловажная роль в нем принадлежит наследственной передаче повышенной нервно-мышечной возбудимости и излишней резкости движений (импульсивности) со стороны отца, у которого, как правило, тоже были тики в детстве.

Можно даже сказать, что тики по своей передаче - это сугубо "мужской" тип патологии, хотя они могут появиться и у девочек, особенно у тех, кто походит на отцов. Часто к тому же эти девочки значительно крупнее и выше сверстников, т. е. у них наблюдается опережающее возраст физическое развитие при одновременно недостаточной координации движений, общей неловкости и скованности. Эти девочки могут обладать как флегматическими, так и холерическими чертами темперамента. В последнем случае весом и ростом они не отличаются от сверстников.

Более часто, чем у девочек, тики наблюдаются у мальчиков, в первую очередь при холерических чертах темперамента, а также у тех, кто отстает по росту и физическому развитию от сверстников. Несмотря на подвижность, у этих мальчиков выявляется также недостаточная координация движений.

Другим фактором, непосредственно способствующим появлению тиков, будет внутреннее напряжение или возбудимость, которые накапливаются исподволь, изнутри и в силу разных причин не могут быть выражены внешне, т. е. отреагированы.

Источники внутреннего, болезненно заостренного напряжения разнообразны и относятся к органически повреждающим мозг факторам (асфиксия в родах, воспаление, ушиб или сотрясение), невропатии и неврозам. Часто эти источники сочетаются между собой, и выделение ведущей роли одного из них производится на основании ряда ограничительных признаков.

Тики, или, точнее, тикоидные гиперкинезы, возникающие на почве резидуальной церебральной органической недостаточности, отличаются упорным течением, мало зависящим от действий внешних, ситуативных или психологических факторов. Более всего заметна связь тиков с органически продуцируемым, т. е. беспричинным, возбуждением, особенно у гиперактивных, психически и двигательно возбужденных и нередко расторможенных детей.

Тики на почве невропатии менее устойчивы, зависят от действия климатических, погодных факторов, в том числе духоты, жары, изменения барометрического давления; усиливаются в ситуации повышенного звукового фона, яркого света, мелькания перед глазами (особенно при просмотре телепередач). Характерно и нарастание тиков при утомлении, что говорит о невыносливости, ослабленности организма. Обычно это имеет место после длительно или часто протекающих соматических и инфекционных заболеваний, свидетельствуя о недостаточно надежных защитных силах организма.

Тики, возникающие при неврозах, в большей степени обусловлены действием психологических факторов, и в первую очередь беспокойством. Способствуют тикам всевозможные волнения, связанные с непривычной ситуацией общения, ожидания чего-либо, испугом или внутренними противоречиями и конфликтом. Но это не означает, что тики при неврозах носят исключительно функциональный характер, так как психогенный фактор может приводить и к усилению лежащих в основе тиков церебрально-органической, или конституционально-невропатической, недостаточности.

Если тики при органических нарушениях, как уже отмечалось, обусловлены перевозбуждением, при невропатии - переутомлением, то тики при неврозах связаны, прежде всего, с беспокойством, тревогой и страхом, а затем уже с переутомлением и возбуждением.

Это подтверждает динамика психического состояния при неврозах в связи с психологическим воздействием на тики. Их уменьшение или временное прекращение под влиянием внушения или гипноза сопровождается увеличением возбудимости, а также нарастанием двигательной активности.

Это указывает на то, что тики являются дополнительной, хотя и патологической формой психомоторной разрядки, отреагирования накопившегося и болезненно переработанного внутреннего напряжения.

Помимо эмоциональной чувствительности и ранимости, дети, подверженные тикам, отличаются от сверстников внутренним характером переработки эмоций - импрессивностью. Обладая к тому же высокой впечатлительностью и развитой долговременной памятью, они не раскрывают перед окружающими свои переживания, не делятся ими, и только близкие могут догадаться, что творится в их душе.

Не выявляют они и высокую общительность, ограничиваясь узким кругом контактов и привычными, уже налаженными отношениями. Присуще им и повышенное самолюбие, чувство собственного достоинства, подчеркнутая чувствительность к похвале и порицаниям, оценкам и отношению к ним других людей.

Эти дети упорны и настойчивы в осуществлении поставленной цели и часто расцениваются окружающими как упрямые, гордые и несговорчивые.

В то же время они склонны к резким действиям и не могут долго что-либо терпеть, в ожидании всегда взволнованны, не находят себе места и успокаиваются только при каком-либо занятии. Подобная импульсивность и нетерпеливость - отражение их холерического темперамента, особенно у мальчиков. В какой-то мере беспокойство, перерастающее в тревожность, - это выражение эмоциональных проблем развития и конфликтов в семье.

Частым источником тревожности в старшем дошкольном возрасте является страх смерти, подчеркнутый различного рода угрозами для жизни: несчастными случаями, операциями и болезнями.

Другая причина тревожности заключается в непроизвольной передаче (индукции) волнений со стороны
родителей и особенно бабушек и дедушек, не терпящих неизвестности, ожидания, крайне беспокойных и предусмотрительных, стремящихся во всем опекать детей, регламентировать их образ жизни, контролировать активность и выражение чувств и предохранять от воображаемых опасностей. Тогда тревожность - следствие того, что ребенок не может быть самим собой.

Общим для родителей, дети которых подвержены тикам, будет и комплекс гиперсоциализированных черт характера: повышенная принципиальность, утрированное чувство долга, обязательности, не всегда оправданные настойчивость и упорство в отстаивании своего мнения в сочетании с бескомпромиссностью и излишней категоричностью суждений.

Подобный тип характера ближе всего подходит к описанному в психологической литературе характеру людей типа "А": подчеркнуто честолюбивых и активных, ставящих во главу угла карьеру, признание и положение в обществе, ощущающих хронический дефицит времени и недостаточно уделяющих внимание своим эмоциональным проблемам.

Они, испытывая сильный напор желаний и стремлений, находятся в состоянии постоянного внутреннего напряжения и спешки, не могут расслабиться и обычно расплачиваются за это головными болями и сердечно-сосудистой патологией.

К тому же их отношение к детям отличается некоторой формальностью, большим количеством нравоучений при отсутствии живых и непосредственных контактов. Стремление как можно раньше сформировать у детей социальные навыки, односторонне повысить интеллектуальный уровень оборачивается лишением их спонтанных игр и эмоций, самостоятельного времяпрепровождения и необходимого общения со сверстниками, а также развитием тревожных опасений не успеть и сделать что-либо не так.

В еще большей степени это усиливается занятиями музыкой и определением в дальнейшем в школу с преподаванием ряда предметов на иностранном языке. Заметим, что в таких школах детей с тиками намного больше, чем в обычных школах.

Отцов особенно раздражает "неприспособленность" сыновей, отсутствие, по их мнению, должной находчивости и сообразительности, а также то, что они чрезмерно эмоциональны, чувствительны и впечатлительны и к тому же добры и жалостливы.

Побольше трезвости, расчета, рационализма при максимальном упрятывании чувств - вот кредо этих отцов, которому они подчас настойчиво и упорно следуют, педантично предопределяя привычки, интересы и образ жизни своих детей.

В сочетании с недостатком движений, частыми ограничениями и запретами подобное отношение родителей способствует возникновению непереносимого внутреннего напряжения как взрывоопасной смеси беспокойства и возбудимости. Искрой, воспламеняющей эту психическую смесь, может быть любой дополнительный психотравмирующий и соматически ослабляющий фактор.

Болезненное перенапряжение и возбуждение эмоционально регулирующих, а затем и моторных, еще недостаточно окрепших функциональных зон мозга распространяется по рефлекторным путям на мышцы как на место наименьшего сопротивления и проявляется в виде их непроизвольных подергиваний - тиков.

Другими словами, тики при неврозах - это психомоторные разряды внутреннего, главным образом психологически мотивированного, напряжения.

Во всех случаях дети с тиками не только не могут ждать, но и многое делают заранее, как бы предвосхищая неприятное для них развитие событий, неудачи и ошибки, крайне тяжело переносят столкновение с трудностями и препятствиями на своем пути.

В значительной мере это следствие противоречивого развития их личности, наличия в ней контрастных, трудносовместимых сторон: эмоциональности и не по-детски развитой рационализации чувств и желаний; импрессивного выражения чувств и холерического темперамента; выраженного самолюбия, чувства "я", напора чувств и желаний и отсутствия уверенности в себе, склонности к беспокойству.

Приведем пример возникновения тиков у мальчика 5 лет. Будучи быстрым, подвижным, с резкими движениями, он стал в последнее время крайне несобранным, нетерпеливым, раздражительным, неусидчивым и отвлекаемым.

У него могло быстро перемениться настроение, вечером он становился вялым и не сразу засыпал. Всего боялся, особенно чужих, незнакомых людей, легко терялся в новой обстановке, не мог постоять за себя среди сверстников, выявляя одновременно повышенную робость, застенчивость, обидчивость.

Он часто мигал, морщил лоб, раздувал щеки, выдвигал вперед нижнюю челюсть и крутил головой. Выяснилось, что при рождении он не сразу закричал, и это можно расценить как признак ослабленности, подобно недостаточному весу и росту (2400 г и 49 см). Мать проявила максимум заботы и внимания, но, будучи тревожно-мнительной по характеру, излишне кутала ребенка, и начиная с 8 месяцев мальчик стал часто болеть ОРЗ и бронхитами.

Он плакал и беспокоился, когда приходили часто меняющиеся врачи и медсестры, и именно с этого возраста у него зафиксировался страх перед чужими, незнакомыми людьми. Когда мальчику исполнилось 2,5 года, родилась сестра и все внимание матери перешло к ней.

Мальчик ответил на это ревностью и повышением капризности. В 4 года перенес операцию по поводу паховой грыжи. Тяжело переживал не столько сам факт операции, сколько отсутствие матери в больнице. Вскоре мать вышла на работу, что заострило его беспокойство. Ночью он стал просыпаться, а утром со слезами просил мать не уходить.

На этом фоне возник глазной тик, имеющий пока еще неустойчивый характер. Одновременно в детском саду, который стал посещать ребенок, воспитатель при всех сделал замечание за то, что он не справился с заданием. В детский сад мальчик после этого ходить не хотел, боялся занятий. Домой возвращался возбужденным, раздражительным, со всем выше перечисленным набором тиков, которые родители расценивали как нарочитое кривлянье и за что постоянно одергивали сына. Если и раньше мать нетерпимо относилась к его подвижности, теперь же она не могла себя сдерживать, делая бесконечные замечания и часто переходя на крик.

Поскольку обычные средства лечения не помогали, а состояние мальчика ухудшалось, его направили к нам.

При беседе ребенок сказал, что он часто испытывает страх. Особенно он боялся своей смерти и смерти родителей. Тики мальчик почти не ощущал, что достаточно типично для его возраста. В поведении чувствовалось напряжение, беспокойство, неспособность к самостоятельным и решительным действиям, и все это при высоком природном уровне активности говорило о болезненном состоянии и потере уверенности в себе.

Уже с месяц он не посещал детский сад, так как, по словам матери, "собрал всю инфекцию", по существу же это указывало на отсутствие иммунной защиты, в происхождении которой стресс сыграл далеко не последнюю роль.

Мать волновал вопрос о детском саде, так как ей необходимо было идти на работу, но в то же время она боялась усиления тиков в детском саду. Стоял вопрос и о необходимости удаления аденоидов, на чем настаивал врач.

Но и здесь мать не решалась согласиться с операцией, помня о происшедших с сыном переменах после операции по поводу паховой грыжи в 4 года.

Мы дали совет отложить операцию, попробовать консервативные средства лечения, поскольку в 5 и 6 лет при наличии выраженного страха смерти и общей боязливости любая не столь безотлагательная операция способна вызвать или усилить уже имеющиеся невротические расстройства и вместе с ними тики.

Посещение детского сада рекомендовалось также временно отложить до снятия или уменьшения остроты страхов, что не могло произойти без участия матери. Одновременно мы провели беседу с отцом, переключив на него часть проблем матери и подчеркнув его роль в психическом развитии сына в последующие годы. Встретились мы и с воспитателем, обсудив состояние мальчика и меры по улучшению его адаптации в группе. Параллельно мы устранили посредством рисования и игры его страхи.

В результате всех этих мероприятий удалось улучшить состояние мальчика, и тики постепенно сошли на нет. В ослабленном виде они появились еще раз после перенесенного гриппа спустя несколько месяцев и достаточно быстро прошли сами. В последующем положительную роль сыграл комплекс общеоздоровительных мероприятий, мальчик физически окреп, и в школе поведение его не отличалось от поведения сверстников.

Мы видим, что тики весьма непростое явление и бороться с ними прямо практически невозможно. Вначале нужно определить исходный, нередко скрытый невротической и иной патологией темперамент ребенка, затем найти источники его нервности, на почве которой возникают тики, и лечить ее всеми доступными способами.

Если мы имеем дело с тиками на почве органических нарушений или невропатии, то большую роль здесь следует отвести медикаментозному и общеукрепляющему лечению. Если речь идет о тиках при неврозах, лечить нужно невроз и использовать для этого главным образом медико-педагогическое и психотерапевтическое воздействие.

Необходимо и проводить с родителями соответствующую разъяснительную работу с целью изменения их неправильного восприятия тиков как распущенности, баловства или упрямства и по возможности коррекции их излишне напряженных, а нередко и конфликтных отношений с детьми.

Воспитателю следует помнить и о вероятности психологического заражения тиками в результате непроизвольного подражания у некоторых повышенно внушаемых и впечатлительных детей. Происходит это только в процессе непосредственного общения и при условии известного авторитета ребенка с тиками среди сверстников.

Индуцированные тики легко снимаются внушением, но делать это нужно осторожно, помня о возможности последующего повышения возбудимости. Чтобы этого не произошло, необходимо всем детям с тиками предоставить дополнительные возможности для эмоциональной и физической разрядки, играть с ними в подвижные, экспрессивно насыщенные игры. Мяч, скакалка, бег, прыжки, преодоление препятствий, лазанье и т. д. помогают не менее, а то и более других видов оказания помощи детям с тиками.

Те же рекомендации можно дать и родителям в плане развития у детей не только активности, но и ловкости, и координации движений. При склонности детей к беспокойству и страхам им полезны специальные игры и упражнения. Не нужно бояться временного возбуждения детей при игре и даже усиления тиков, как это считают некоторые родители. При регулярно проводимых играх и занятиях физической культурой возбудимость постепенно снижается, и по мере укрепления ребенка исчезают и тики.

Заикание.

Причины заикания нельзя видеть только в испуге, являющемся дополнительным поводом для развития этого сложного нервно-психического и психомоторного расстройства. Определенную роль в возникновении заикания играет конституциональный фактор, или общая с родителями речевая, моторная и коммуникативная недостаточность.

Речь, по крайней мере, у одного члена семьи, может быть сбивчивой, скороговоркой, с проглатыванием окончаний, медленной, обстоятельной, с растягиванием слов или недостаточно отчетливой по звукопроизношению. Подобные этим особенности речи у детей делают ее более уязвимой для любого перенапряжения чаще всего в первые годы жизни.

Общая с кем-либо из членов семьи недостаточность моторики у детей относится к недостаточно развитой координации движений, скованности, напряженности или повышенной возбудимости мышц и связок артикуляционного аппарата.

Определенные затруднения наблюдаются при переводе внутренней речи во внешнюю, когда ребенок не может свободно выразить словами свои мысли, т. е. он больше понимает, чем говорит. Обусловлено это уже не столько недостаточностью моторики, сколько склонностью к импрессивности - внутренней переработке чувств и переживаний.

Такие дети не отличаются и выраженным стремлением к общительности в первые годы жизни, предпочитая тихие, спокойные игры сами с собой. Наиболее травмирующее действие на них оказывает раннее принуждение к общению, большое количество взрослых, помещение в ясли и отрыв от родителей, к которым они очень привязаны.

Подобная общая с кем-либо из родителей интровертированная (внутренняя) направленность личности порождает коммуникативную недостаточность, преимущественно в сфере установления контактов с незнакомыми людьми, что вместе с моторными нарушениями делает общение односторонним, негибким и напряженным.

Возможна и противоположная, экстравертированная направленность личности, когда ребенок неудержимо стремится к общению как можно с большим кругом сверстников и взрослых. Тогда вызывать его беспокойство будет ограничение взрослыми его общения со сверстниками, что опять же приведет к напряженности и скованности и, как неизбежное следствие, к затруднениям в речи.

Следующим фактором, способствующим заиканию, будет дизонтогенез, прежде всего генетически нарушенный темп развития речи, ее неравномерность. На это может указывать задержка появления фразовой, а в дальнейшем артикуляционно отчетливой или грамматически правильной речи.

Или же, наоборот, речь развивается быстрее, и ребенок начала второго года жизни говорит фразами, а в начале третьего года наизусть воспроизводит много стихотворений. Кроме этого, его речь отличается подчеркнутой взрослостью. Смешанный вариант состоит в первоначальной задержке речи с последующим "прорывом" - напором слов, неукротимой жаждой говорить.

Неравномерность развития речи может служить отражением неравномерности общего психического развития, например развития интеллекта, несколько замедленного или ускоренного вначале. В широком плане можно говорить и об известной неравномерности психомоторного развития, когда лежащее в основе речи мышление опережает или отстает от возможностей артикуляционного аппарата, координации движений и общей двигательной активности.

В отношении темперамента нет существенного преобладания крайних типов, как скажем, флегматического темперамента при энурезе и холерического при тиках. Если мы все же имеем дело с холерическим темпераментом, то непроизвольные прерывания речи носят в основном клонический характер типа неоднократных повторений букв в начале слова.

При флегматическом темпераменте прерывания речи имеют преимущественно тонический характер: растягивание слогов и слов, длительные паузы между ними.

При сангвиническом (наиболее частом типе темперамента при заикании) характер речевых судорог будет смешанным. Однако сангвинический темперамент при заикании не выступает в чистом виде и часто представляет собой в процессе развития трудносовместимое сочетание черт холерического и флегматического темпераментов. Подобное противоречие психического развития создает состояние внутренней неустойчивости, неблагоприятно отражающейся на речи. Заикание тогда отличается колебаниями, не имеющими с первого взгляда видимых причин.

В ряде случаев характерная для заикания моторная неловкость представляет своеобразный рудимент флегматического характера одного из родителей, в то время как в целом ребенку присущи высокая двигательная активность и стремительность, общие у него с холерическим темпераментом другого родителя. Опять же это говорит о трудносовместимом сочетании у детей полярно противоположных черт темперамента родителей.

Мы наблюдали это у мальчика 5 лет. На фоне раннего развития речи и недостаточно отчетливого произношения звуков (дизартрии) у него появилось без каких-либо особых внешних причин в 3 года заикание. Оно никак не отражалось на общении, поскольку не замечалось, а от природы мальчик был подвижным, стремительным и много говорящим, как его мать. Внешне он также походил на мать.

Несмотря на свою быстроту и непоседливость, мальчик был неловким, если не сказать неуклюжим, что косвенно являлось отражением флегматического темперамента отца. Так влияние конституционального и дизонтогенетического факторов, в том числе трудносовместимого сочетания полярных темпераментов родителей, породило внутреннюю психомоторную неустойчивость, неблагоприятно отразившуюся на развитии речи.

Почему же заикание появилось у этого мальчика не сразу, а спустя год с небольшим после развития фразовой речи?

Объясняется это тем, что нестабильность темперамента при заикании обусловлена не только действием конституционально-дизонтогенетических факторов, но и противоположной тактикой воспитания родителей. В рассматриваемом случае мать была слишком нетерпеливой и стремилась к тому, чтобы сын все делал быстро, немедленно, безотносительно к его собственным желаниям и возможностям. И она не только постоянно торопила сына, но и наказывала его физически за упрямство, которое было, как и неловкость, в чем-то отражением флегматических черт темперамента отца.

Последний же, наоборот, стремился затормозить чрезмерную, с его точки зрения, активность сына, часто наказывая его (ставя в угол и лишая игр).

В результате возникло перенапряжение психофизиологических возможностей мальчика, повышение его и так уже имеющейся внутренней неустойчивости. Все это в полной мере сказалось в 3 года, когда ребенок уже не был таким упрямым с точки зрения матери и чрезмерно быстрым с точки зрения отца. Но неизбежным следствием этого "улучшения" поведения, а по существу ломки темперамента, явилось заикание.

Именно речь оказалась у мальчика местом наименьшего сопротивления в условиях и так неравномерного психомоторного развития и стресса, в котором он находился в течение почти двух лет.

Родителям был дан совет не поправлять речь сына и самим говорить как можно спокойнее и отчетливее. На приеме вместе с ними был проигран ряд сказочных сюжетов, персонажи которых изображались с помощью одетых на руку тряпичных кукол. Скованность у мальчика вскоре прошла, и он с увлечением играл на равных с матерью, отцом и нами. Суть драматизации сказок заключалась не только в развитии воображения мальчика и вместе с тем большей гибкости его мышления, но и способности принимать и играть роли, взаимодействовать в различных, в том числе непредсказуемых заранее режимах общения.

Подобной гибкости и непринужденности в общении не хватало и его родителям. К тому же мать слишком волновалась в незнакомой для нее ситуации общения, а отец часто не мог найти нужных слов при неожиданной смене темы разговора. Поэтому в игре допускалась импровизация, и каждый из участников придерживался только общей канвы происходящих событий, подчеркивая те или иные стороны характера изображаемого им персонажа.

Если мальчик и заикался немного вначале, то его легко можно было поправить, сказав, например, что волк так не говорит, и продемонстрировать соответствующий образец речи.

Первоначально играющие располагались по обе стороны ширмы, как в кукольном театре. В дальнейшем все садились на небольшой коврик и общались друг с другом, держа в руках кукол. Сюжеты для игр брались не только готовые, но и сочинялись дома или по ходу игры. Придумавший сюжет сам же и распределял роли, обеспечивая руководство игрой. Подражая речи играющих, мальчик стал заметно лучше говорить, без напряжения выражая свои мысли и координируя с ними движения.

Широко распространенное мнение о большей подверженности заиканию левшей нуждается в уточнении. Если брать явные случаи левшества, то таких детей с заиканием будет меньшинство. Если же учитывать все скрытые случаи левшества и отсутствие предпочтения той или иной руки, то таких детей будет большинство.

Несмотря на переучивание в первые годы жизни, ведущая роль правого полушария (у правшей доминирующее левое полушарие) выявляется нами посредством теста "рука". В неожиданной для ребенка ситуации подачи руки при прощании он, как правило, делает попытку дать для рукопожатия левую руку. Вспомнив, ребенок подает правую руку или меняет левую на правую.

Отличаются эти дети и большей настойчивостью в осуществлении своих желаний, подчеркнутой независимостью суждений и нередко упрямым, с точки зрения окружающих, характером. Хорошо развит у них обычно и музыкальный слух.

Другим фактором, способствующим заиканию, будет невропатия. Это случаи, когда заикание носит сезонный характер и варьирует в зависимости от наличия повышенной влажности или сухости воздуха, смены циклонов, возмущений на солнце и его активности в целом. Значительные колебания претерпевает заикание при невропатии и в связи с частыми соматическими заболеваниями. Наиболее часто при заикании встречаются ОРЗ, хронические бронхиты и пневмонии, что и само по себе повышает возбудимость таких детей.

Невропатия, как общая нервно-соматическая ослабленность, является при заикании фоном, предшествующим появлению психогенно обусловленных невротических состояний.

В качестве примера приведем историю девочки 4 лет, которая заикалась настолько, что часто не могла выговорить ни одного слова. Однако временами заикание ее словно отпускало, и она говорила лишь несколько сбивчиво и непоследовательно. Этим она напоминала мать, боязливую, неуверенную в себе и недостаточно общительную женщину.

Отец девочки был общительным, уверенным и решительным, но чрезмерно возбудимым и резким в действиях и поступках.

Внешне и характером девочка походила на мать, т. е. так же, как и она, не отличалась общительностью, и, обладая выраженной эмоциональной памятью, сдерживала внешнее выражение чувств.

Ее старшая сестра не заикалась и походила на отца - была более контактной и эмоционально экспрессивной.

Мать девочки, о которой идет речь, во время беременности испытывала выраженные волнения в связи с бытовой неустроенностью. Девочка родилась нервной, возбудимой, мало и беспокойно спала, вздрагивала при шуме. Будучи привязанной к матери, при попытке отдать ее в ясли в 1 год и 8 месяцев была заторможенной и прекратила говорить, хотя до этого речь у нее была такая же, как и у большинства сверстников. Одновременно стала часто болеть ОРЗ, но мать продолжала водить ее в ясли, где девочка по-прежнему мало говорила и держалась в стороне.

В 2,5 года на фоне интенсивного развития фразовой речи появились запинки в начале слов, что вызвало крайнюю обеспокоенность матери и стремление постоянно поправлять речь дочери. В результате заикание только усилилось и приняло характер выраженных судорог в начале слов, нарастающих при возбуждении, беспокойстве, утомлении, общении с незнакомыми людьми.

На данном примере мы видим, как возникает заикание в условиях недостаточной коммуникативной способности у родителя того же пола, невропатии и невротического состояния ребенка при помещении в ясли.

У другой девочки 6 лет заикание появлялось только при попытках следить за своей речью, как требовали ее родители, пунктуально следующие советам логопеда. Если девочка не думала, как "правильно" говорить, то ее речь почти не отличалась от речи сверстников. Ее мать много волновалась во время беременности, и девочка родилась беспокойной. Она отличалась плаксивостью, неустойчивостью настроения, что проявлялось раздражительностью, возбудимостью и капризностью.

К тому же, как и мать, она плохо переносила духоту, громкие звуки и яркий свет. До двух лет говорила мало, а после очень много и длинными фразами.

Будучи еще сильно привязанной к матери, в 2,5 года девочка была отправлена на дачу с детским садом. Поехала с ней и бабушка. Через некоторое время бабушка уехала по неотложным делам, и девочка, впервые оставшись без близких, постоянно плакала, и всхлипывания зафиксировались в виде запинок на вдохе.

В дальнейшем заикание стало возникать в любой ситуации волнения и ожидания предстоящих событий. Девочка к тому же часто испытывала многочисленные страхи, и общим с матерью у нее была боязнь одиночества. Мать, таким образом, передала этот страх дочери, что явилось одной из причин нервного срыва на даче, где она вдруг осталась одна без эмоциональной поддержки близких людей.

Дальнейшее усиление заикания произошло в 4 года в результате переживаний, связанных с рождением брата, к которому перешло внимание матери. Ревнуя к брату, девочка ощущала себя в состоянии эмоциональной изоляции, лишенной столь нужных в этом возрасте любви и признания матери. Их не могли восполнить и отец, крайне скупой на выражение чувств, и бабушка с ее излишней принципиальностью. Поэтому эмоциональные расстройства у девочки стали еще более выраженными, а заикание приобрело постоянный характер.

На данном примере виден многофакторный характер развития заикания как сочетания конституционально-дизонтогенетических, невропатических и невротических факторов. Если конституционально-дизонтогенетические и невропатические факторы с возрастом становились все менее ощутимыми, то невротические факторы, наоборот, все больше и больше предопределяли течение заикания. Поэтому нужна была, прежде всего, не логопедия, а психотерапевтическая помощь девочке.

Под влиянием психотерапии исчезло ее болезненное, невротическое состояние, а вместе с ним постепенно прошло и заикание.

Заикание, возникшее преимущественно под влиянием психотравмирующих факторов в первые годы жизни, обозначается как логоневроз. Если в дальнейшем его предопределяет испуг, налицо много страхов, ребенок боязлив и неуверен в себе, то более правильным будет диагноз невроза страха, а заикание тогда лучше расценить как одно из его проявлений.

Можно вести речь и о неврастении, если заикание обусловлено перенапряжением психофизиологических возможностей ребенка под влиянием чрезмерно раннего, интенсивного обучения и неадекватного воспитательного подхода.

Заикание входит в структуру истерического невроза, когда преобладают эмоциональные нарушения, капризность, не всегда осознанное желание привлечь к себе внимание, в том числе самим заиканием, и стремление использовать его для воздействия на окружающих. Тогда заикание преодолевается с трудом, поскольку ребенок не заинтересован "быть как все" и терять свое исключительное влияние на окружающих.

В большинстве случаев заикание при неврозах тяжело переживается детьми. Часто из-за страха, скованности или смущения они отказываются вступать в контакт с незнакомыми людьми и легко теряются в новой обстановке.

В привычной, устоявшейся сфере общения они могут говорить достаточно свободно, так как не испытывают столь характерное для них заостренное чувство ответственности, выражаемое опасениями выглядеть смешными, неловкими, неуклюжими и страхом сказать что-либо не так, как следует, или не то, что нужно.

Заикание, таким образом, проявляется избирательно, в определенных сферах общения и сильно зависит от психологического настроя и общего нервного состояния ребенка.

Наибольшую трудность для детей с неврозом составляет не столько речь сама по себе, сколько начало разговора, так как из-за страха, неуверенности и настроя на неудачу они излишне волнуются, возбуждаясь или затормаживаясь при этом (в зависимости от темперамента). От возникающих спазмов к горлу подступает комок, перехватывает дыхание. Соответственно и речь становится сбивчивой, непоследовательной, мысли путаются, и часто ребенок замолкает вообще, уклоняясь от продолжения разговора.

Характерным для детей с неврозами будет и заикание при появлении чувства вины, стыда, переживания случившегося. В этом отношении такие дети кардинальным образом отличаются от детей с остаточными явлениями органического поражения мозга, которые не переживают за свою речь и не говорят хуже при волнениях и тем более при ощущении вины.

Итак, заикание при неврозах дифференцируется следующим образом: возникновением после испуга, волнений и напряжений; зависимостью в своем течении от действия психологических факторов; возобновлением в обстановке, оживляющей ранее испытанные переживания; большей частью спазматическим, а не судорожным, как при органических нарушениях, характером речевых затруднений; торможением при начале разговора, особенно при общении вне семьи; осознанием и переживанием заикания; непостоянным, ситуативным течением и успешностью психотерапевтического воздействия.

Как правило, заикание начинается в 2 года. Это и понятно, поскольку в это время у ребенка появляется фразовая речь, которая находится в наиболее уязвимом положении. Отчетливо проявляется и темперамент, соотносимый со скоростью речи и общей двигательной активностью.

Именно в этот период нередко разгорается принципиальная борьба родителей с " упрямством ", "своеволием", "медлительностью" или "неугомонностью", т. е. с формирующимися волевыми сторонами характера ребенка и его темпераментом.

К тому же до 2,5 лет малыш еще достаточно тесно привязан к матери, поэтому неизбежен аффект на ее отсутствие при адаптации к яслям (особенно если ребенок эмоционально чувствителен, а сама мать повышенно тревожна). И если родители "выигрывают" противоборство со своими детьми, то только ценой развития у них заикания.

Заикание может начаться и в 3 года - в возрасте интенсивного эмоционального развития. Трехлетние дети, так же как и двухлетние, боятся уколов и неожиданных звуков. Следовательно, боль и неожиданные воздействия могут быть поводом для возникновения заикания, если они вызывают испуг, шок, крик, что как аффект перенапрягает еще неокрепшую речевую систему ребенка.

В 3 года многие дети боятся темноты, сказочных персонажей и замкнутого пространства. Чаще всего этот страх испытывают мальчики, что и является одной из причин более частого возникновения заикания в 3 года у мальчиков по сравнению с девочками.

В этом возрасте мальчиков легче напугать; они пугаются сами в темноте и ограниченном пространстве (небольшой комнате, чердаке, чулане), в котором они могут оказаться не по своей воле, а в порядке наказания или вынужденной необходимости (изолятор, бокс).

Обращают на себя внимание и личностные особенности родителей, дети которых заикаются. Как правило, они недостаточно общительны, склонны к внутренней переработке чувств. У матерей нередко наблюдается высокий уровень тревожности. Отцы менее тревожны, зато более импульсивны, и, как правило, их роль в семье явно недостаточна. Обоим родителям присуще стремление торопить детей, нагружать их различного рода интеллектуальными занятиями в ущерб игровой деятельности.

Ребенку (чаще со стороны отца) предъявляются повышенные требования без учета его возраста. В то же время сами родители в большинстве случаев не следят за собственной речью, и нередко ребенок не успевает за ее темпом. К тому же взрослые в семье непоследовательны в требованиях, часто меняют решения, что вызвано их собственной внутренней неустойчивостью и конфликтными отношениями друг к другу.

В общении родителям порой не хватает гибкости, они не могут поставить себя на место собеседника, уступить ему, когда нужно, и вместе с тем отстоять свое мнение. Не хватает им и умения вести себя соответственно меняющимся жизненным обстоятельствам. Поэтому заикающийся ребенок часто скован и напряжен в общении, боится сделать что-либо не так или сказать не то, что нужно.

Таким образом, затруднения в речи как средстве коммуникации имеют при неврозах более глубокий характер, чем сама по себе речевая недостаточность, и возникают, главным образом, вследствие нарушения процесса формирования межличностных отношений сначала в семье, а затем и при общении со сверстниками.

Поэтому оказание помощи при заикании - это не только устранение болезненного, невротического состояния ребенка, но и восстановление его нарушенных, но еще полностью не утраченных навыков общения, умения принимать и играть роли и адекватно выражать свои чувства.

Воспитатель должен очень внимательно относиться к заикающимся детям, помогая им выработать такие качества характера, как уверенность в себе и общительность. Несмотря на трудность вхождения в детский коллектив, в дальнейшем у детей появляется стремление подражать нормальной речи окружающих, чем создается дополнительный стимул для устранения заикания.

Нужно также помочь детям избавиться от страхов, используя рисунки и игры. Для этого целесообразны игры-драматизации известных сказок в младшем дошкольном возрасте, а у старших дошкольников - придуманные детьми истории на тему страхов.

Эту работу необязательно проводить со всей группой. Следует составить подгруппу из желающих участвовать в игре, включив туда и заикающегося ребенка. Когда дойдет очередь до его истории, он так же, как и остальные, будет сам распределять роли, включая себя и воспитателя.

Родителям следует дать совет не поправлять речь детей при разговоре, поскольку это только усиливает скованность, напряженность и неуверенность в процессе общения.

Лучше всего взрослым действовать личным примером, следить за своей речью и отводить время на совместные подвижные, эмоционально насыщенные и ролевые игры, постепенно расширять сферу общения детей и способствовать формированию у них уверенности, гибкости и большей непринужденности в выражении своих чувств.

В логопедических группах детского сада целесообразно в первую очередь объединять детей с нарушенным звукопроизношением, а также детей с заиканием на почве органического поражения мозга. Но и тогда необходимо умело комбинировать собственно логопедические и игровые занятия, особенно у детей с холерическими чертами темперамента, которым противопоказаны режим молчания и традиционная логопедическая коррекция речи.

Автор: А. И. Захаров (А.И. Захаров. Как предупредить отклонения в поведении ребенка. - М.: Просвещение, 1986. С. 5-16, 54-87).