Зарубежные исследователи отмечают, что данные анкетных исследований составляют первичные критерии диагностики СДВГ, а изучение моторики является дополнительным звеном в понимании основных механизмов и физиологических компонентов СДВГ.

Около 2-3% детей младшего школьного возраста с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью не имеют других функциональных расстройств. Распространенность незначительных нейропсихологических отклонений различна, но часто отмечается их наличие приблизительно у 5% детей. Некоторые исследования говорят о более высоких цифрах. В исследованиях датских специалистов у 15% школьников были выявлены умеренные нейропсихологические отклонения, а у 6% школьников - незначительные нейропсихологические отклонения.

Двигательные трудности проявляются в выполнении автоматизированных движений, мелкой моторики. Несмотря на то, что грубая моторика развита хорошо, дети с СДВГ имеют заметные трудности при выполнении движений, которые требуют высокой степени автоматизма и координации (например, быстрые попеременные движения, повороты рук вовнутрь и наружу - пронация и супинация и др.). К сенсорным расстройствам относятся низкая чувствительность к холоду и боли, иногда в сочетании с сверхчувствительностью к легким прикосновениям, и пониженной чувствительности к стимулированию вестибулярного аппарата.

Нарушение вестибулярной чувствительности.

По данным многих авторов движение рассматривается как важный фактор в развитии обобщающей функции мозга. Головной мозг интегрирует разрозненные данные различных ощущений в единое целое. Этот процесс получил название интеграции ощущений и происходит, когда мы ощущаем свое тело, природу, вещи, других людей как нечто осмысленное. У некоторых детей, в том числе детей с СДВГ, интеграция ощущений слабо развита, т. е. мозг не может полноценно переработать поток чувствительной информации. J.Ayres называет это сенсоинтегративной дисфункцией, которая может проявляться в низкой чувствительности к холоду и боли, иногда в сочетании с сверхчувствительностью к легким прикосновениям, и пониженной чувствительности к стимулированию вестибулярного аппарата.

Равновесие и вестибулярная чувствительность занимает одно из центральных мест в развитии грубой моторики. Вестибулярная чувствительность связана также с положением головы, моторикой глаз, проприорецепцией и другими сенсорными системами, чья информация необходима для поддержания позы.
Отклонения вестибулярной чувствительности проявляются как сверхчувствительность при ее стимуляции - гравитационная неуверенность (ребенок не переносит быстрых поворотов головы, езду на автомобиле и т. д.) или наоборот снижением реакции на стимуляцию.

У гиперактивных детей наблюдается пониженная чувствительность к вестибулярному стимулированию. Они переносят качания и вращения (качели, карусели, катание на горках) легче, чем другие дети. При прохождении тестирования на вестибулярную стимуляцию - в течение 10 секунд ребенка быстро раскручивают на конторском стуле - у детей с СДВГ не отмечалось головокружения и наличия нистагма ( - быстрые и частые непроизвольные движения глаз в различных направлениях, обусловленные периодическими сокращениями соответствующих глазодвигательных мышц).

Кроме того, гиперактивные дети имеют более низкие показатели равновесия без зрительного контроля, т. е. при выполнении теста с закрытыми глазами, по сравнению с другими детьми.

Нарушение развития координации движений и неуклюжесть.

Нарушения координации выявляют примерно в половине случаев СДВГ. Это могут быть нарушения тонких движений (завязывание шнурков, пользование ножницами, раскрашивание, письмо), равновесия (детям трудно кататься на роликовой доске и двухколесном велосипеде), зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, особенно с мячом).

Характерной чертой нарушения развития координации является ослабление моторной координации, не обусловленное медицинским состоянием человека. Эти дети испытывают хроническое ослабление моторной функции, создающее для них препятствия в научении моторным навыкам и не позволяющее им выполнять нормативные, повседневные моторные задачи также искусно, как это делают их сверстники. Для диагностики используются моторные, нейропсихологические тесты и рейтинговые шкалы ( см. табл.1).

D.Dewey и B.J.Kaplan различают З типа нарушения развития координации движений среди детей, которые относятся к категории "неуклюжих":

- нарушение последовательности движений;
- нарушение выполнения движений (нарушение равновесия, координации движений, мимики);
- нарушение развития всех двигательных умений.

Распространенность нарушения развития координации примерно такая же, что и у СДВГ. Согласно различным исследованиям, она составляет около 5-6% или несколько больше, если учесть случаи средней тяжести. "Плохая координация" обнаружена у 8,1% из 30000 обследованных 7-летних детей. C.Giliberg и др. сообщают, что в исследовании шести- и семилетних детей в Гетеборге и Карлстаде 50% детей, соответствовавших критерию СДВГ, также соответствовали строгим критериям моторно-перцептивной дисфункции. Каждый второй ребенок с СДВГ также имел нарушение развития координации. Моторные нарушения были выявлены у 47% детей с пятью или более симптомами СДВГ. Сочетаемость СДВГ и моторно-перцептивной дисфункции была выявлена на том же уровне в третьем исследовании населения Ландгрена и др. в Швеции. Примерно половина всех шестилетних детей с СДВГ соответствует критериям моторной дисфункции. Та же "волшебная половина" была выявлена и в других исследованиях.

Таблица 1. Нейропсихологический скрининг нарушений развития координации движений.

Примечание: Ребенку дается только одна попытка для выполнения задания. Тест разработан для детей 6-7 лет. Для этой возрастной группы отклонения в 2-х или более пунктах подтверждает наличие нарушений развития координации.

6 пунктов нейропсихического скрининга:

1. Прыжки вверх-вниз 20 раз на одной ноге (на правой и левой ноге результат подсчитывается отдельно).
Нарушения:
- выполнение теста в течение более 12 секунд;
- две или более остановки на каждой ноге.

2. Удержание равновесия на одной ноге (на правой и левой отдельно).
Нарушения:
- время удержания менее 10 секунд на каждой ноге.

3. Ходьба, руки вниз в течение 10 секунд.
Нарушения:
- сгибание рук в локтевом суставе на 60 и более градусов;
- отведение плеча;
- наличие синкинезий (движения языка, губ);

4. Диадохокинез - выполнение пронации и супинаций, вытянутых вперед кистей рук 10 секунд каждой рукой отдельно.
Нарушения:
- 10 или несколько супинаций с каждой стороны;
- отставание или неполное поворачивание кистей, неуклюжесть движений;
- горизонтальное движение локтевого сустава на 15 см или более;
- адиадохокинез - невозможность быстрого и равномерного выполнения чередующихся противоположных по
направлению движений.

5. Вырезание круга из бумаги (10 см диаметр) из прямоугольного листа.
Нарушения:
- срезано 20% или более круга;
- оставлено 20% и более около поверхности круга;
- использовано 2 или более минут на выполнение задания.

6. Копирование (используя бумагу и карандаш).
Нарушения:
- исходя из специфики теста.

Попытки поиска механизмов или психологических процессов, лежащих в основе нарушения развития координации, дали противоречивые результаты, не позволяющие сделать удовлетворительные выводы. Исследователи разделяют мнение о том, что некоторые проблемы перцептивных или управляющих механизмов или оба вида проблем лежат в основе нарушения. Наиболее распространенные перцептивные и моторные дефициты относятся к зрительной перцепции, кинестетической перцепции, полимодальной перцепции, выбору реакции и моторному программированию Проблемы зрительной памяти и скорости обработки также являются возможными кандидатами в этот список. Также возможно, что нарушение развития координации не является единообразным синдромом, и проблемы в различных процессах или стадиях моторного планирования создают трудности в различных подтипах нарушения развития координации. Один и тот же тип моторных нарушений может иметь различную природу и различную сферу дефицита.

M.B.Denckla и др., E.T.Carte составили исключительно моторные задания для установления времени, требующегося для повторения простых движений или последовательностей движений пальцем, рукой и стопой. Они сообщают, что замедление движений грубой моторики наиболее точно дифференцировало группу СДВГ и контрольную группу. Более тонкие моторные дефициты, наблюдаемые во время выполнения моторных заданий и влияющие на качество движений скорее, чем на их скорость, также были обнаружены в случаях СДВГ. Они включают в себя особенно непроизвольно ассоциируемые движения, как, например, подражание. Однако J.Steger и др. обнаружили, что 11-летние дети с СДВГ не имеют нейромоторных дефицитов, кроме того, что они действуют медленнее, чем дети контрольной группы, в выполнении движений пальцем, по сравнению с движениями руки. Другими словами, дети с СДВГ имеют специфические проблемы при выполнении моторных задач, предполагающих наличие навыков мелкой моторики.

J. P.Piek и др. сравнивали мальчиков преимущественно невнимательного подтипа СДВГ, комбинированного подтипа и детей из контрольной группы при помощи теста "Алфавит движений". Дети с СДВГ имели значительно более слабо развитые движения, чем дети контрольной группы. Дети с дефицитом внимания с доминирующей невнимательностью имели значительно более низкие навыки мелкой моторики, в то время как дети с дефицитом внимания комбинированного типа (дефицит внимания с доминирующей невнимательностью и дефицит внимания с доминирующей гиперактивностью и импульсивностью) обнаружили более значительные трудности в навыках грубой моторики. В этом исследовании симптомы невнимательности оказались более точным показателем моторных способностей, по сравнению с гиперактивностью.

Неловкость движений рук как мера оценки навыков мелкой моторики показала значительные различия между группами - дети с дефицитом внимания с доминирующей невнимательностью имели значительно более неловкие движения рук, чем контрольная группа. В противоположность этому, результаты исследований равновесия показали, что группа детей с комбинированным подтипом СДВГ (дефицит внимания с доминирующей невнимательностью и дефицит внимания с доминирующей гиперактивностью и импульсивностью) имели значительно более низкие показатели равновесия, чем дети с дефицитом внимания с доминирующей невнимательностью и контрольная группа. Результаты указывают на то, что дети с невнимательностью и одновременно с гиперактивностью несут наибольший риск трудностей грубой моторики.

Это соответствует результатам других исследований, сообщающих, что способности грубой моторики и физическое здоровье детей с СДВГ значительно ниже нормы.

Исследования И. П. Брязгунова и Е. В. Каскатиковой выявили недостаточность сформированности тонкой моторики у детей с СДВГ.

Наши исследования показали, что наибольшие отличия были выявлены при исследовании статической координации (необходимость удержания равновесия) и динамической координации движений у детей с СДВГ и контрольной группы.

У девочек с СДВГ в возрасте 7-10 лет показатели статической координации были значительно ниже, чем у девочек, не имеющих этого синдрома. У мальчиков достоверные отличия по показателям координации движения отмечены в возрасте 9 лет. В остальные возрастные периоды у мальчиков с СДВГ результаты несколько ниже, чем у мальчиков без данного синдрома. Проведение пробы на слухо-моторную координацию выявило затруднение воспроизведения правильной последовательности ударов у 30% мальчиков и 26% девочек без выявленных отклонений и 36% мальчиков и 28% девочек с СДВГ.

Следовательно, нарушения двигательной сферы у детей с СДВГ можно отнести, прежде всего, к нарушениям координационных способностей.

Можно заключить, что существует связь между дефицитом внимания и нарушениями моторного контроля, и, по меньшей мере 5% младших школьников могут страдать тяжелыми формами СДВГ, нарушением развития координации или их сочетанием. Причем проблемы моторного контроля, по мнению ряда авторов, с возрастом уменьшаются, но не во всех случаях.

Двигательная коррекция.

Специфичность моторного развития детей с СДВГ требует проведения специальных мероприятий, направленных на совершенствование качественной стороны движений. Целью специального психомоторного воспитания является улучшение двигательной координации, снижение гиперактивности, импульсивности, повышение концентрации внимания.

По данным ряда исследований состояния сердечно-сосудистой системы, выявлена более высокая лабильность вегетативной нервной системы у 2/3 больных детей по сравнению с контрольной группой, что дает основание предполагать снижение ортостатической адаптации у детей с синдромом. Была выявлена гиперкинетическая реакция системы кровообращения при малых и средних нагрузках при определении физической работоспособности. При максимальных нагрузках функциональные возможности системы кровообращения нивелировались, и максимальный транспорт кислорода соответствовал показателям в контрольной группе.

Таким образом, дети с синдромом нуждались в большем высвобождении энергии, чем здоровые дети. Все эти данные необходимо учитывать при организации занятий физической культурой у детей с СДВГ.

По данным R.S.Jensen дети с синдромом чаще подвержены депрессии из-за конфликтных ситуаций в школе и дома, ощущения своего неуспеха, отвержения сверстниками. У 25 % детей с СДВГ отмечается повышенный и высокий уровень тревожности. Они плохо адаптируются в новых условиях, более подвержены действию негативных стресс-факторов.

Гиперактивные дети чрезмерно возбудимы, поэтому следует исключить или ограничить их участие в мероприятиях, связанных со скоплением большого количества людей.

Детям с СДВГ D.P.Kelly рекомендует избегать стрессов, тяжелой физической работы и других факторов, вызывающих перенапряжение ЦНС. В связи с этим в процессе обучения необходим щадящий режим - минимальное количество детей в классах (не более 12), меньшая продолжительность занятий (до 30 мин.). Необходимо предоставлять детям возможность расходовать избыточную энергию в физических упражнениях, длительных прогулках, беге, при выполнении заданий избегать утомления, т. к. утомление усиливает гиперактивность.

Психоэмоциональные особенности детей с синдромом связаны с отклонениями катехоламинового обмена. Избыточное выделение катехоламинов обуславливает развитие стресс-реакции у детей с синдромом чаще, чем у других детей. По мнению Н.Н.Тимофеева и Л.П.Прокопьевой, избыточное адренергическое влияние можно инактивировать путем опустошения депо катехоламинов. С этой целью в режим дня рекомендуется включать длительные физические нагрузки.

Необходимо иметь в виду, что не все виды физической активности могут быть показаны гиперактивным детям. Следует избегать игр, где сильно выражен эмоциональный компонент (соревнования, показательные выступления), а также видов спорта со статистической нагрузкой (силовое троеборье). Рекомендуются физические упражнения, носящие аэробный характер, в виде длительного, равномерного тренинга легкой и средней интенсивности: длительные прогулки, бег "трусцой", плавание, лыжи, езда на велосипеде, туризм водный и пеший. Особое предпочтение следует отдавать длительному равномерному бегу, который благотворно влияет на психическое состояние, снимает напряженность, улучшает самочувствие.

При наличии у ребенка выраженной двигательной расторможенности эффективны субмаксимальные и максимальные нагрузки для нормализации обмена катехоламинов и состояния симпато-адреналовой системы. Однако это занимает много времени. Альтернативой могут быть занятия в спортивной секции (3-4 раза в неделю). При ее выборе необходимо отдавать предпочтение легкоатлетическим групповым видам спорта, предусматривающим интенсивную динамическую нагрузку. При постоянной физической нагрузке снижается стресс-реактивность, повышается моторный контроль и в целом повышается адаптивная приспособляемость организма.

Выработка тормозных механизмов подкрепляется упражнениями под музыку, поэтому хорошо использовать на занятиях по физической культуре музыкальное сопровождение. Положительное влияние оказывает использование для коррекции изобразительной деятельности: например, игра в "Кляксы" помогает ослаблению возбуждения слишком эмоционально расторможенных детей.

Для детей с синдромом показаны ритмично-двигательные упражнения в домашних условиях по 30 минут 2 раза в день с частотой пульса 150 ударов в минуту. Рекомендуемое время для занятий: утром до школы и днем, после отдыха. Желательны занятия с кем-то из родителей, старших братьев и сестер, с друзьями. В занятия можно включать элементы игры, соревнования. Гиперактивные дети должны стремиться к достижению максимальных нагрузок. Однако необходимо следить, чтобы они не переутомлялись.

В связи с тем, что у детей с СДВГ наблюдается нарушение функции равновесия, необходимо выполнять упражнения для тренировки вестибулярного анализатора (см. Примерные комплексы двигательной коррекции для детей с СДВГ).

Давая рекомендации по рациональному двигательному режиму детям с синдромом дефицита внимания и с гиперактивностью, врач должен учитывать не только особенности данного заболевания, но и росто-весовые данные детского организма, а также наличие гиподинамии. Только мышечная активность создает предпосылки для нормального развития организма в детском возрасте, а дети с синдромом, как показывают литературные данные, вследствие общей задержки развития могут отставать в росте и массе тела от здоровых сверстников.

В настоящее время сотрудниками Института развития ребенка разработаны и внедряются в практику работы дошкольных и школьных образовательных учреждений комплексы упражнений для занятий с детьми, имеющими СДВГ (см. Примерные комплексы двигательной коррекции для детей с СДВГ). Воздействие на сенсомоторный уровень с учетом общих закономерностей онтогенеза вызывает активизацию в развитии всех высших психических функций. Он является базовым для дальнейшего развития ВПФ. Двигательные методы не только создают некоторый потенциал для будущей работы, но и активизируют, восстанавливают и выстраивают взаимодействия между различными уровнями и аспектами психической деятельности. Очевидно, что актуализация и закрепление любых телесных навыков предполагают востребованность извне таких психических функций, как, например, эмоции, восприятие, память, процессы саморегуляции и т. д. Следовательно, создается базовая предпосылка для полноценного участия этих процессов в овладении чтением, письмом, математическими знаниями. 

Программа составлена для работы с детьми младшего школьного возраста. Предполагается творческое использование комплексов учителем или психологом: он может сам, с учетом времени, выделенного для их проведения, а также уровня развития детей и своей подготовки, выбрать определенный объем информации. Возможно деление комплексов на несколько частей, в зависимости от характера работы педагога.

Необходимо отметить, что элементы комплексов можно использовать при проведении на уроках физкультпауз, физкульт-минут, подвижных перемен, в группах продленного дня, занятиях физической культурой, ритмической гимнастикой и т. д.